律师观点分析

上诉人廖X因与被上诉人贺州市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服贺州市平桂区人民法院（2018）桂1103民初1384号民事判决，向本院提出上诉。本院于2019年11月7日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理完毕。
上诉人廖X上诉请求：1、请求判决撤销平桂区人民法院作出的(2018)桂1103民初1384号民事判决，依法改判被上诉人贺州市妇幼保健院向上诉人赔偿各项损失合计126622.85元；2、由被上诉人贺州市妇幼保健院承担本案的鉴定费用和一、二审诉讼费。事实和理由：一、一审法院无理推翻司法鉴定意见结论，导致事实认定错误。上诉人廖X因“停经2月余，不规则阴道流血月余”到了被上诉人贺州市妇幼保健院门诊就诊，经被门诊B超及血尿常规、凝血五项等检查后，被告初步误诊为“葡萄胎”，并以此建议原告住院治疗。原告在被告贺州市妇幼保健院住院进行进一步诊断治疗。被告妇幼保健院依然初步明确诊断：1、葡萄胎；2、疤痕子宫。被上诉人也因为该误诊行为和误诊结果选择对上诉人行吸宫术进行治疗。广西盛邦司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》在鉴定意见中明确“医方对廖X的诊疗行为存在过错，该过错与廖X吸宫术后失血性休克、重度贫血存在直接因果关系。”广西盛邦司法鉴定中心是由本案一审时的双方当事人申请、抽签决定并由一审法院委托进行第三方专业医疗司法鉴定的机构，对本案诊疗行为存在误诊和过错的认定拥有比一审法院更专业、权威的地位，《司法鉴定意见书》作为认定本案诊疗行为是否存在过错的客观、中立、专业的定案证据，一审法院毫无缘由就予以推翻导致事实认定错误、判决不公。二、一审法院对于诉讼时效适用法律不当。首先，一审法院并未查明本案是否具有存在诉讼时效中断或者重新计算的情形。实际上，上诉人在治疗终结后多次向被上诉人提出赔偿事宜，被上诉人也同意通过非诉讼的方式和平解决双方的纠纷和争议，因此，被上诉人也曾以盖章授权委托上诉人自行申请司法鉴定以明确双方责任再行协商的形式来解决纷争，符合《民法总则》关于诉讼时效中断、重新计算中的“权利人向义务人提出履行请求”、“义务人同意履行义务”条件，诉讼时效应当重新计算。其次，本案的诉讼时效应以上诉人收到《司法鉴定意见书》之日起确定知道权利被侵害开始计算，而不是一审法院认定的2015年11月3日开始计算诉讼时效。第三，上诉人廖X在知道自己的权利有可能被侵害之后，积极寻求救济，并未有懈怠和超过诉讼时效才行使权利的情形。第四，上诉人在一审的时候起诉时间是2018年7月26日，起诉之后2018年8月23日与对方共同签订鉴定委托书。综上，请二审法院撤销原判，依法改判如上诉请求。
被上诉人贺州市妇幼保健院答辩称，一、关于司法鉴定意见：答辩人认为鉴定机构认为医方存在误诊不符合客观事实，无论是疤痕妊娠还是葡萄胎都需要手术流产，都可以采取子宫动脉介入栓塞治疗。从上诉人提交的其在广西妇幼保健院的诊疗材料显示，其疤痕妊娠已通过子宫疤痕穿出了子宫，本身就有很高的子宫大出血的风险。因此，由于上诉人本身身体原因，手术流产时很难避免子宫大出血，不属于答辩人造成，原审判决这一认定基本是正确的。二、关于诉讼时效：1.本案上诉人并未提供其与答辩人协商赔偿的证据；2.法律规定的诉讼时效起算点为知道或应当知道之日，从上诉人从贺州市妇幼保健院出院时即2015年10月26日出院时开始计算，上诉人认为答辩人把疤痕妊娠误诊为葡萄胎，其从贺州市人民医院出院后，所有的诊断均已明确；3.上诉人认为应从司法鉴定出结果时计算诉讼时效没有依据。综上，请求二审法院驳回上诉。
上诉人廖X一审诉讼请求：1.请求人民法院判决被告赔偿原告经济损失126622.85元；2.本案诉讼费由被告承担。
一审法院查明事实：2015年10月6日，原告廖X因“停经2月余，不规则阴道流血月余”到被告贺州市妇幼保健院门诊部就诊。Ｂ超显示宫内混合回声团（宫内见57×32×40mm妊娠囊，囊内见34×27mm回声团），未作处理。10月9日，原告再到被告医院就诊，查血尿常规、凝血五项未见明显异常。查血HCG（人绒毛膜促性腺激素）146184mu/ml,结合原告继往有过二次剖宫产和二次人工流产史的情况，初步诊断：1.葡萄胎？2.疤痕子宫。遂建议原告住院治疗。2015年10月12日，原告入住被告医院治疗，入院检查提示：子宫增大，宫内混合回声像。复查血HCG值177289mu/ml,初步诊断：1.葡萄胎；2.疤痕子宫。被告将诊断结果以及需要做吸宫术的情况告知原告及其家属，并告知术中、术后可能出现子宫出血、吸宫不全需再次吸宫以及人流综合症等不可预知的风险，原告及其家属表示理解并同意配合治疗，同意术后将吸出组织送病理检查。2015年10月13日下午15时30分，被告在小手术室给原告做静脉麻下行吸宫术，吸出宫内妊娠物约900ml。停止吸宫后，宫口可见泉水样鲜红流血，经加强宫缩后出血逐渐减少。在送原告回病房过床时，原告出现阴道出血约600ml，即予心电监护监测、输液、纠正酸中毒及电解质紊乱等相关处置。吸宫术后总的出血量约1500ml，漂洗吸出的宫腔内容物后仅见似蜕膜样组织约50g，未见明显水泡状组织，葡萄胎诊断不明确，判断不排除恶性葡萄胎或绒癌，或子宫疤痕部位妊娠出血的可能，需待送组织病理检查以明确诊断。当晚，原告廖X出现血压不稳状况，经输液、输血、抗休克治疗，无明显好转。查血常规，提示重度贫血。查电解质，提示低钾低钙血症。动脉气血分析，提示代谢性酸中毒。复查Ｂ超显示：子宫增大；宫内混合声像；子宫下段前壁肌层混合混声区，血肿？考虑宫腔出血、子宫疤痕部位妊娠出血。被告将原告的病情告知原告及其家属，建议立即行剖腹探查术，并将被告医院无子宫介入治疗的情况也告知原告。原告及家属表示理解，要求转院到贺州市人民医院做子宫介入治疗，被告准许。出院诊断：1.子宫疤痕部位妊娠出血；2.不除外恶性葡萄胎或绒癌；3.失血性休克；4.重度贫血；5.低钾低钙血症；6.代谢性酸中毒。原告出院时情况：神清，生命征尚平稳，面色苍白，无头晕、心悸，宫XX，阴道流血量少，心肺听诊未见明显异常。10月16日，送检病理检查结果得出，根据检查结果，被告作了修正诊断：1.子宫疤痕部位妊娠；2.疤痕子宫。被告将检查结果电话告知原告的家属。
2015年10月14日凌晨1时15分，原告因“人流术中、术后阴道出血”由急救车转送到贺州市人民医院治疗。初步诊断：1.阴道流血查因（子宫疤痕妊娠？胚胎停育？葡萄胎？滋养叶XX疾病？）2.失血性贫血；3.失血性休克；4.疤痕子宫（二次剖宫产）。市人民医院给原告做双侧子宫动脉介入栓塞术，术后予抗感染、促宫缩及营养支持等相关治疗。10月22日，Ｂ超检查提示：子宫增大，宫底部稍强回声团（血块？），双附件回声未见异常。病理检查结果为“胎盘、绒毛组织”，诊断“子宫疤痕妊娠（人流术后）”。术后Ｂ超显示子宫腔内仍有组织残留，医院将病情告知原告及其家属，建议行二次清宫术，并告知术中术后仍有大出血及不能完全将宫内组织切除的可能，必要时须手术切除子宫疤痕及妊娠物，甚至切除子宫。替代方案是转上级医院行宫腔镜下宫腔内残留组织切除术，术中大出血及切除子宫的风险相对较小。原告表示理解，但未能作决定。10月23日，医院再次与原告及家属沟通，让其选择行二次清宫或转上级医院治疗，但原告及家属均表示不同意，要求继续观察治疗。至10月26日，原告的病情无明显好转，医院与原告及家属沟通后，原告及家属要求转上级医院治疗，准予出院。出院修正诊断：1.子宫疤痕妊娠（人流术后）2.阴道流血查因（子宫疤痕妊娠？胚胎停育？）3.失血性贫血；4.失血性休克；5.疤痕子宫（二次剖宫产）；6.子宫动脉栓塞术后。
2015年10月28日，原告廖X转到广西区妇幼保健院住院治疗，初步诊断：子宫疤痕妊娠。于10月28日行“阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术+子宫疤痕修补术+宫腔填塞术+阴道填塞术”，术后予止血、补液、支持治疗。术后病理检查结果：宫腔大量血块组织、少许蜕膜样细胞。原告术后恢复较好，于2015年11月3日出院，出院诊断：1.子宫疤痕妊娠；2.轻度贫血。
原告在贺州市妇幼保健院住院治疗2天，支付医疗费4639.6元。在贺州市人民医院住院治疗22天，支付医疗费14359.1元。在广西区妇幼保健院住院治疗6天，支付住院医疗费5554.15元。2019年3月30日，原告在贺州广济医院做Ｂ超检查，支付检查费101.2元。
原告认为被告的诊疗行为有误，导致其做了人工流产手术，术后又转院治疗并支付了较多的医疗费，并且认为由于被告误诊造成其子宫受损，于是诉至该院，要求被告赔偿经济损失，并要求做司法伤残鉴定。2019年8月20日，广西盛邦司法鉴定中心作出[2019]监鉴字第084号司法鉴定意见书，分析认为：一、院方对患者入院时的临床症状重视不够，实验室检查认识不足，多次Ｂ超检查均显示为混合回声团声像，未见水泡状胎块，且2015年10月6日Ｂ超检查有妊娠囊；2015年10月13日吸宫术记录及10月15日病理诊断报告证实宫腔内无水泡状物。据此，鉴定意见认为院方诊断思维过于简单，存在误诊。院方于10月13日给原告做吸宫术，术后出现阴道大出血，血压进行性下降，出现失血性休克，系院方治疗方法选择不当所致。认为院方未能尽到谨慎注意义务及危险防止义务，存在过错，该过错与原告吸宫术后出现失血性休克、重度贫血存在直接因果关系。二、原告廖X在被告医院行吸宫术，术中损伤双侧子宫动脉前支致阴道大出血，经输血、双侧子宫动脉介入栓塞治疗后，再行阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术+子宫疤痕修补术+宫腔填塞术+阴道填塞术。因治疗造成的损伤未达到伤残等级标准，其子宫疤痕修补系自身剖宫产术后疤痕子宫的并发症，与本次医疗损害责任纠纷案无关……。原告因委托司法鉴定，支付鉴定费用9450元。
该院认为，本案双方当事人争议的焦点问题是：1.被告对原告的诊疗行为是否存在民事过错？2.原告主张要求被告赔偿经济损失是否具有事实和法律依据？3.原告的起诉是否超过法定诉讼时效？
一、关于被告的诊疗行为是否存在过错问题。原告入院后，被告根据对原告做的各项相关检查，初步诊断为“葡萄胎”，遂采取吸宫术做人工流产。术后对吸出的宫内物进行漂洗，仅见似蜕膜样组织约50g，未见明显水泡状物，“葡萄胎”的诊断不明确，于是作出“不除外恶性葡萄胎或绒癌，或子宫疤痕部位妊娠出血”的诊断意见，并将吸出组织送病理检查。虽然原告最终确诊为“子宫疤痕妊娠”而非“葡萄胎”，但被告对原告进行诊断检查时，B超显示“宫内混合回声像（宫内见57×32×40mm妊娠囊，囊内见34×27mm回声团）”，查血HCG值为146184mu/ml，10月13日复查血HCG值为177289mu/ml，符合“葡萄胎”的诊断指标。尽管最终的诊断结果与初诊结果不一致，也属于医院的医务人员对患者疾病认知过程的正常情况。原告因妊娠致子宫不规则流血，证明原告此次妊娠已经出现问题。出血原因不论是“葡萄胎”还是“子宫疤痕部位妊娠出血”，最终不可避免的结果必然是人工流产终止妊娠。因此，虽然被告的诊断不够准确，但其给原告做人工流产手术并无过错，而且吸宫术属于妊娠早期人工流产的常用手术。至于原告在手术中和手术后出现阴道流血，虽然与被告施行的手术存在一定的因果关系，但与原告自身的异常妊娠以及人工流产手术本身固有的风险存在直接的因果关系。由于存在此类风险性，被告在给原告施行手术时，就不能够完全防止和避免出现大出血的意外情况。在这种情况下，不能片面地认为医院在诊疗方面存在过错，并要求医院承担患者子宫大出血的责任。因此，该院认为虽然被告对原告的诊断不够准确，但其诊疗行为不属于过错，不承担民事责任。
原告出现“子宫疤痕部位妊娠出血”，是因其有过二次剖宫产史和二次人工流产史的情况下，再次冒险妊娠引发的疾病，属其本人疏忽大意盲目妊娠造成的。贺州市人民医院对原告行“子宫动脉介入栓塞术”和广西区妇幼保健院对原告进行清宫、病灶清除、子宫修补等手术治疗，是治疗原告“子宫疤痕妊娠部位出血”必须采取的措施，属于治疗原告疾病的客观需要，与被告的诊疗行为不存在必然的因果关系。对于因“子宫疤痕妊娠”所产生的后果和风险，应当由原告自行承担，由此所产生的医疗费用应当由原告自行承担。
二、关于原告的起诉是否超过法定诉讼时效的问题。原告于2015年10月6日到被告医院就诊，于10月14日在被告处治疗终结。之后原告转院到市人民医院和广西区妇幼保健院继续治疗，最后于2015年11月3日出院，也就意味着原告最终治疗终结时间是2015年11月3日。依照《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条“下列的诉讼时效期间为一年：(一)身体受到伤害要求赔偿的……”、第一百三十七条“诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算……”的规定，原告如果认为自己的民事权利受到侵害，应当自医疗终结后在一年的诉讼时效期间内向人民法院起诉主张权利，也即诉讼时效期间应当从2015年11月3月起计算至2016年11月3日止。原告直到2018年9月7日才向该院提起诉讼，且无证据证明存在诉讼时效中断的法定情形，因此原告的起诉已经超过法定的诉讼时效期间。对原告提出要求被告赔偿经济损失的诉讼请求，该院不予支持。
综上所述，判决如下：驳回原告廖X的诉讼请求。
双方当事人对一审查明事实没有异议，没有新证据向本院提交。
综合诉辩意见，双方当事人对一审查明的事实没有异议，本院予以确认。
本院认为，根据现有证据，上诉人廖X最后就诊是在广西区妇幼保健院，入院时间是2015年10月28日，2015年11月3日好转出院。此后，上诉人廖X对自己的身体情况应当自知。从2015年11月3日起，到本案诉讼之日，无证据证实此段时间存在诉讼时效中断的情形，一、二审期间上诉人廖X也未举证。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”之规定，上诉人廖X应承担不利的后果。由于上诉人廖X的起诉已超过法定诉讼时效，对被上诉人贺州市妇幼保健院是否存在过错本院不予审理，对上诉人廖X的主张一审不予支持正确，本院予以维持。
综上所述，上诉人廖X的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2832元（上诉人已预交），由上诉人廖X负担。
本判决为终审判决。