【基本案情】
患者刘某，男，2011年12月14日，其因“右下肢感觉减退4年，无力2年余”入某三甲医院（以下或称被告）治疗。初步诊断：脊髓空洞(T7-8)，双侧精索静脉曲张术后。12月16日，在全麻下行“胸7-8椎管内囊肿切除+脊髓空洞切开术”，患者术中生命体征平稳。术后恢复良好。术后病程记载，12月17日，注意观察患者血常规及肝肾功能变化，积极活动下肢，防止深静脉血栓形成。12月18日，术后注意检查神经功能变化，注意可能疼痛处理，患者卧床，注意并发症的防治，脊髓空洞症术后症状改善缓慢，积极患肢功能锻炼。12月21日，患者仍不能下地活动，可将床头摇高，注意翻身拍背，活动肢体，积极活动下肢，防止深静脉血栓形成，11时在局麻下行“腰椎穿刺术”，患者未诉特殊不适。12月24日，患者可在床上坐起或坐于床边，患者中午12点20分左右坐起后欲下地活动，自觉下肢无力，陪护人员按摩下肢后突然出现尖叫，呼吸困难，意识丧失。紧急抢救。检查患者：面色青紫，意识丧失，呼吸呈间断叹气样，吸气困难，心前区可触及微弱心跳，大动脉未触及搏动。双瞳孔仍等大，3mm。紧急给予开放呼吸道，简易呼吸器辅助呼吸，给氧。接心电监护，提示患者心率120左右，血压测不出，血氧70-80％之间。请内科、麻醉科急会诊。同时给予肾上腺素、多巴胺、可拉明等药物静脉推注。13:30分停止抢救，宣布临床死亡。诊断：蛛网膜囊肿，脊髓空洞症，急性肺栓塞。尸检认为，被鉴定人系在胸7-8椎管内囊肿切除及脊髓空洞切开术后，因下肢深静脉血栓形成并脱落，造成肺动脉血栓栓塞，导致急性循环、呼吸功能衰竭而死亡。患者家属认为，经住院医生允许，才让患者坐立及下床活动，但却造成患者死亡，故将被告诉至法院。
【审理过程】
法庭审理过程中，原告申请医疗过错司法鉴定，鉴定机构认为：
①医院根据被鉴定人的临床表现和辅助检查结果，诊断为脊髓空洞症正确，具有手术适应症；根据术中所见，医院采取胸7-8椎管内囊肿切除+脊髓空洞切开术得当，未见术中操作不当。在被鉴定人术后，医院给予了“积极活动下肢、预防下肢深静脉血栓形成”的医嘱；虽然脊柱及神经外科尚没有术后必须使用抗凝药物预防下肢深静脉血栓形成的明确规定(在学术上仍在讨论)，但宜针对该情况予以充分告知和积极的防范。从本例结果来看，在预防下肢深静脉血栓形成方面，医院虽采取了相应的措施，但所采取的措施相对简单，提示预防措施不利，存在一定程度的过失。
②被鉴定人术后，因下肢深静脉血栓形成并脱落，造成肺动脉血栓栓塞，导致急性循环、呼吸功能衰竭而死亡。如上文所述，医院存在对下肢深静脉血栓的告知不充分且预防措施尚不到位的过失，该过失与患者因肺动脉栓塞死亡的结果之间存在一定程度的因果关系。同时，也应考虑到对脊柱和神经外科，并未明确规定术后必须采取哪些措施来预防下肢深静脉血栓形成；另外，患者年龄不大，病情变化前未见有肺功能栓塞的早期症状及体征，均会影响到医院对可能发生深静脉血栓的判断；而且，肺动脉栓塞一旦发生后，会出现病情进展迅速，死亡率较高，救治困难等情况。
综上，认为被告在对被鉴定人诊疗行为中，存在对下肢深静脉血栓形成的告知不充分且预防措施不到位的过失，该过失在被鉴定人的死亡结果中起轻微作用，建议参与度考虑为B级（理论赔偿系数10%）。
【法院认为】
患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。鉴定结论分析意见认为被告对患者病情诊断正确，行相应手术有临床适应症，该部分分析意见法院予以采纳。患者死亡原因系下肢深静脉血栓栓子脱落诱发肺动脉栓塞，导致急性循环、呼吸功能衰竭而死亡。该死亡原因已经法医病理鉴定予以确定。导致深静脉血栓的因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤及血液高凝状态。深静脉血栓后临床症状可见疼痛、肿胀、浅静脉曲张及皮温皮色变化。可以血液检查、超声多普勒、静脉造影等进行明确检查。由于患者脊柱手术后是否应使用抗凝药物（华法林、低分子肝素钠）并无明确要求，故医方未在术后使用抗凝药物，并不违反诊疗常规。静脉血栓形成早期可能没有明显症状，但深静脉血栓形成后会出现肿胀、疼痛。病理尸检中所见“肺动脉主干及左右肺动脉内可见血栓栓子；下肢深静脉血栓栓子阻塞管腔（左侧为著）”，说明患者在死亡前深静脉血栓较严重，其在术后一直未能下床活动，形成静脉血栓的几率更高，医方未行凝血功能检查及影像检查，其治疗不积极与患者肺动脉栓塞存在因果关系。部分患者在术后48小时内静脉即可形成血栓，早期预防有助于减缓血栓形成。家属护理在住院期间护理，对于患者病情发展判断不清，亦不会辅导患者行简单下肢屈伸动作，并且在患者下地时，对患肢实施了按摩、拍打等导致血栓脱落的危险行为，由此可认为家属缺乏护理经验，另一方面，医院也存在未尽告知义务的疏失，未提示不当护理的风险。结合本案病例以及法医鉴定意见，法院认为医方对于患者的死亡承担20%的责任，赔偿患者家属各种损失共计266298.5元。
