【基本案情】
2011年6月27日，患者周某因“咳嗽、咳痰20余日”在某三甲医院（以下或称被告）住院治疗，入院诊断为：右肺占位，左肺下叶切除术后。入院后给予相关检查，于7月7日全麻下行正中开胸探查、右肺上叶切除、纵隔淋巴结清扫、上腔静脉人工血管置换术，术后返回外科监护室。7月8日上午患者突然出现血压下降，心电监护显示ST段改变，经升压、扩容、强心、心外按压、胸腔持续引流、电除颤、输血等抢救无效死亡。死亡记录记载的死亡原因为：广泛心肌缺血、休克，正中开胸右肺上叶切除术、纵膈淋巴结清扫、上腔静脉置换术后。患者家属认为被告违反诊疗常规，造成患者死亡，故将其诉至法院。
【审理过程】
法院查明，7月11日，患者家属签署《尸检知情同意书》，内容为：“为了明确患者周某的死亡原因，家属不同意在北京市具有尸检资格的机构对其进行尸检”。
后经鉴定，鉴定机构认为，由于患者死亡后未行尸体解剖检验，故无法确定患者死亡原因。患者自身患有肺癌，纵隔多发淋巴结转移，心肺功能存在不同程度障碍，自身病情复杂多样，临床治疗效果不能令人满意，远期生存率低，预后较差。
关于被告的过错：1、根据根据外院医院2011年6月23日对患者胸部CT检查，其右肺上叶尖段肺癌，已见纵膈多发淋巴结转移。依据肺癌的UICC分期，属T4N2M0Ⅲb期，同时见肺气肿、肺打泡、双侧胸膜肥厚粘连。该院6月17日肺功能示：通气功能严重减损，属阻塞性通气障碍，弥散功能降低。本院6月28日超声心动检查示：三尖瓣轻度返流，肺动脉压增高。肺癌的治疗多为综合治疗，可归纳为外科手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、免疫及生物治疗、中医中药治疗等。最适宜进行手术治疗的肺癌，是Ⅰ、Ⅱ期的非小细胞肺癌和部分经过选择的ⅢA期如T3N1M0肺癌。对影像学上已有明确纵隔淋巴结转移的N2病人，不宜马上进行手术切除。患者肺癌属T4N2M0Ⅲb期，同时心、肺功能存有障碍。医方术前未组织术前讨论，对患者手术适应症，全身状态，如体质、营养状况、既往病史以及有无伴随其他系统性疾病等进行全面评估，存在未尽必要注意义务的医疗过失。2、医方术前检查不完善，术前仅依靠外院影像检查结果诊断，未再复查，也未进行相关检查。术前未对治疗方法的多样性、选择性进行告知，只对肺癌手术治疗风险进行告知。对患者术后ICU监护期间突然出现的休克观察判断不仔细，医方考虑到有胸腔内出血，请胸外科会诊（未见会诊记录），拟行开胸探查术（已和家属谈话签字），但可能考虑到病人状态和手术风险，未能及早实施。3、对患者休克抢救期间用药存在不合理现象，如：止血药、抗凝药并用，休克期间使用镇静剂等。4、医方所提供患者的病历记录不准确、不完整，无法确定北大医院为患者使用肝素钠的剂量和目的。综上所述，鉴定人综合考虑患者自身肺癌、纵隔多发淋巴结转移、心肺功能存在障碍等病情，被告诊疗过程中存在的医疗过失，认为二者均与患者术后死亡有一定程度的因果关系，参与度理论系数值50%，参与度系数值40-60%。
【法院认为】
法院认为，医疗机构的医务人员在诊疗活动中未充分尽到注意义务、告知义务，造成患者损害的，应当承担医疗损害责任。根据鉴定意见可证实，被告在对患者的诊疗行为中存在以下医疗过错：1、未根据患者癌症特征以及心肺功能情况，在术前组织术前讨论，对患者是否具备手术适应征进行全面评估。术前未完善检查，未就可替代或可选择的治疗方法向患方进行详细的告知。2、对患者术后突发休克的观察判断不仔细，未及时会诊并开胸探查。3、对患者休克抢救期间用药存在不合理现象，止血药、抗凝药并用，休克期间使用镇静剂等。4、由于被告医院所提供患者的病历记录不准确、不完整，无法确定北大医院为患者使用肝素钠的剂量和目的，即是静脉输入还是局部穿刺冲管防凝，应由被告医院承担举证不能的后果。由于大剂量静脉使用肝素钠将引起出血危险，与患者死亡存有因果关系，故应由被告医院对此承担侵权责任。上述过错与患者的死亡存在因果关系。同时鉴定人指出影响因果关系参与度的其他因素：1、患者自身原发疾病严重、复杂，临床治疗效果不佳，远期生存率低。2、由于患者死亡后未进行尸体解剖，无法确定其术后休克系内出血或心源性引起，还是内出血致心源性引起，无法在病理学上确定其死亡原因。根据鉴定人分析，医疗过错与患者死亡之间因果关系参与度为40%-60%。本院认为，关于尸检告知问题，由于医患双方就医学专业问题获知程度不对等，且只有患方对尸检有决定权，故医方有义务在患者死亡后，就有争议的死亡原因问题向患方提示进行尸检。提示内容除了告知尸检的目的，还应当包括患方拒绝尸检的风险。本案患者死亡后，患者家属签署了被告医院提供的《尸检知情同意书》，表明不同意尸检。该份文书中提示了尸检的目的，但并未提示拒绝尸检的风险。由于鉴定人无法根据现有证据推断患者死亡原因，故应当由被告医院承担由此造成的后果。因此法院认定，被告医院的上述过错在引起患者死亡的各因素中应当占有主要部分，患者的原发疾病因素占有次要部分。法院判决报告医院应承担80%侵权责任的比例，赔偿原告各项损失共计652152.46元。
