保险公司拒绝赔付怎么办？律师帮助投保人成功索赔。

律师观点分析

案情简介：

上诉人（原审被告）：中国XX公司,住所地上海市静安区常熟XX，统一社会信用代码9131XXXX22279017。

负责人:陈XX,总经理。

委托诉讼代理人：刘XX，安徽XX律师。

被上诉人（原审原告）:邱X，男，1967年8月4日出生，汉族,住安徽省合肥市瑶海区。

委托诉讼代理人：高XX，安徽XX律师。

被上诉人（原审被告）:张XX,男,1967年7月29日出生,汉族,住安徽省马鞍山市花山区。

被上诉人（原审被告）：安徽XX公司,住所地安徽省合肥市包河区沈阳XX，统一社会信用代码913XXXX0111MA2T1DB750。

法定代表人:徐X,总经理。

委托诉讼代理人：汪X，安徽XX律师。

被上诉人（原审被告）:余XX，男，1976年10月1日出生，汉族，住安徽省合肥市庐阳区。

委托诉讼代理人：张XX，安徽XX律师。

被上诉人（原审被告）：XX公司，住所地安徽省合肥市庐阳区寿春路179号，统一社会信用代码913XXXX0100MA2MY67B7F。

负责人：周X，经理。

委托诉讼代理人：潘X，该公司员工。

上诉人中国XX公司（以下简称平安XX公司）因与被上诉人邱X、张XX、安徽XX公司（以下简称XX公司）、余XX、XX公司（以下简称XX公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服安徽省合肥市庐阳区人民法院（2020）皖0103民初10912号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月6日立案受理后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》,依法适用第二审程序，由审判员独任审理。本案现已审理终结。

平安XX公司上诉请求：

1、依法撤销原审判决第二项，改判平安XX公司不承担赔偿责任（不服金额70105元）；

2.平安XX公司不承担上诉费用。

事实和理由：

一、原审法院未查清张XX与XX公司建立劳动或雇佣关系的具体时间,案件基本事实不清。本案中,XX公司在平安XX公司处投保了雇主责任险,根据双方保险合同之特别约定“3.本保单所承保之雇员以上传名单为准,新增雇员必须向保险公司申报并出具批单,我司对该雇员的承保生效日期以批单显示的生效日期为准”。首先,电动车驾驶员张XX事发时不在本保单所承保之雇员名单内。事发时间是2020年2月20日,而XX公司申请批单增保时间是2020年3月5日,是出险后加保,事发时张XX根本不在雇员名单范围内。其次,安徽XX公司未提供与张XX建立劳动关系或劳务关系的合同,未提供社保凭证、发放工资的银行流水或其他转账凭证;无法证明张XX的入职时间,现有证据不能证明该公司在事发前已经与张XX建立劳动或劳务关系。再次,张XX、XX公司均未提交证据证明事发时张XX处于接单、送餐过程中,根据雇主责任保险约定,保单名单范围内的雇员在接单送餐等履行职务行为时发生的骑行事故致使第三者遭受人伤的在责任限额、范围、项目内承担理赔责任,但本案无证据证明事发时处于履行职务中,不能证明属于保险责任。根据《民事诉讼法》第六十四条规定:当事人对自己提出的主张,有责任提供证据。根据谁主张谁举证的原则,XX公司无法提供事发时张XX在雇员名单范围内且属于履行职务行为,不能证明在保险责任范围内,其应当承担举证不能的不利后果,平安XX公司不应承担保险责任。

二、原审法院未厘清雇主责任险与机动车交强险和商业三者险的区别,适用法律错误。雇主责任险针对雇员从事职务过程中造成第三者损伤的,赔偿范围仅限于可报销、必要的、合理的医保范围内医疗费,符合合同约定范围内的误工费及死亡伤残赔偿金三项,且三项赔偿均有对应的标准,其中伤残赔偿金仅按照保险限额与伤残等级比例计算,并非是按照安徽省城镇居民可支配收入20年×伤残等级比例计算,其余如营养费、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费等均不属于保险责任范围,原审法院将住院伙食补助费判决由平安XX公司承担与保险合同约定不符,该项费用不属于平安XX公司的保险责任范围内。综上,原审认定事实错误、适用法律错误，应予以改判。

邱X二审辩称：

一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予以维持。

XX公司二审辩称：

一审判决适用法律正确，认定事实清楚，请求二审维持原判。因送餐人员具有不稳定且流动性大，故骑手在投保时，平安XX公司允许差时申报，根据平安XX公司的批单确定的生效时间为准，事故发生的时间在保险期间范围内，本次事故符合理赔条件。

余XX二审辩称：

一审庭审时，平安XX公司未在法定时间内提供证据，请求维持原判，平安XX公司应按照双方的合同承担相应的责任。

XX公司二审辩称，平安XX公司的上诉请求与其无关，XX公司不承担上诉费用。

张XX二审中未发表答辩意见。

邱X向一审法院起诉请求：

1、判令张XX、XX公司、余XX、平安XX公司、XX公司支付邱X医疗费、后续医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、残疾辅助器具费、鉴定费等合计289594.4元；

2.平安XX公司在其承保的雇主责任险限额内对邱X先行承担赔偿责任；

3.邱X不承担本案诉讼费用。

一审法院审理查明：

2020年2月20日11时51分许,张XX驾驶无号牌电动自行车在合肥市××路××路时,未让直行车辆优先通行，遇邱X驾驶无号牌电动自行车沿环城南路由东向西超速行驶至此,因余XX违反规定逆向停放在此的皖Ａ2××××号小型轿车妨碍、影响到张XX及邱X通行,张XX驾驶的无号牌电动自行车左侧前部与邱X驾驶的无号牌电动自行车前部发生碰撞,造成邱X受伤、两车受损。合肥市公安局交通警察支队庐阳大队出具《道路交通事故认定书》认定:张XX负事故主要责任,余XX、邱X负次要责任。事故发生后，邱X于2020年2月20日经合肥急救中心送往安徽省立医院住院治疗，诊断为：左外踝骨折；左闭合性胫骨平台骨折等。2020年3月7日，邱X出院。其住院16天，后多次门诊，支付住院及门诊医疗费合计104719.8元。另，邱X购买拐杖支付136元。在该院审理期间，邱X申请对其伤残等级、“三期”及后续治疗费进行鉴定。2020年10月15日，该院依法委托安徽中和司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心于2020年11月27日作出鉴定结论：邱X此次交通事故所受伤情构成十级伤残；误工期180日、护理期90日、营养期90日；后续治疗费20000元或按实际发生金额计算。邱X支付鉴定费2700元。张XX系XX公司雇员，担任外卖送餐骑手。事故发生在张XX驾驶该公司的电动自行车执行送餐工作途中。XX公司为其雇员（包括张XX）向平安XX公司投保了雇主责任险（Ａ版），保险期间为2020年2月1日0时至2020年2月29日24时止。雇主责任险保单特别约定：第三方责任40万元保额，每次事故死亡伤残限额40万元，意外医疗5万元。对第三者财产和人身的赔款，每次事故限额40万元（其中人身限额40万元，财险限额5万元），第三者人身损失无免赔。余XX为皖Ａ2××××号小型轿车所有人。2020年2月18日，余XX联系XX公司工作人员确定续保交强险，双方达成了投保合意，余XX通过该公司工作人员代转交强险保费。在该院审理期间，国元保险公司合肥理赔中心出具《情况说明》，证实余XX为皖Ａ2××××号车辆向XX公司购买了机动车交强险，双方于2020年2月18日达成事实保险合同，保险公司同意赔付。邱X庭审中提供了合肥XX公司的企业信息、餐馆外观照片、该公司出具的误工证明等，欲证实其在该公司从事厨师工作，月工资7000元，因其未能举证工资银行流水、领取工资凭据等充分、有效证据印证事故发生前的月均收入，故该院对其月工资7000元不予认可，对其误工费宜按照餐饮行业从业人员年平均工资标准予以计算。

一审法院认为：

行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。张XX驾驶电动自行车碰撞到邱X的电动自行车，余XX所驾皖Ａ2××××号小型轿车违规停放，致邱X受伤，张XX负事故主要责任，应承担60%的民事赔偿责任，余XX、邱X均负事故次要责任，应承担40%的民事责任，二人分别驾驶机动车、非机动车，故酌定余XX、邱X分别承担25%、15%的赔偿责任。张XX系XX公司雇员，其在工作过程中发生交通事故，属于职务行为，故应由XX公司对邱X因事故受伤导致的经济损失承担赔偿责任。XX公司为皖Ａ2××××号小型客车承保了机动车交强险，故邱X因交通事故受伤导致的损失，应由该保险公司首先在交强险责任限额内予以赔偿。邱X超出交强险限额的损失，应由XX公司、余XX、邱X依据事故责任按比例分别承担。平安XX公司按照雇主责任险中第三方责任限额承担XX公司的赔偿责任。对于邱X因交通事故导致的各项经济损失，该院根据当事人的诉辩意见、举证情况以及相关法律规定，核定如下：1.医疗费，根据邱X提供的医疗费票据，确定医疗费104719.8元；2.后续治疗费，邱X主张40000元无事实依据，根据司法鉴定结论确认20000元；3.营养费，邱X营养期90天，按照50元／天标准计算，确定营养费4500元（50元／天×90天）；4.住院伙食补助费，邱X主张住院16天，按照50元／天标准计算800元，该院予以支持；5.护理费，邱X护理期90天，参照2019年安徽省居民服务业就业人员年平均工资49472元／年标准计算，邱X主张护理费12198.6元（即49472元÷365天×90天），该院予以支持；6.误工费，邱X系厨师，误工期180天，参照2019年安徽省餐饮业就业人员年平均工资45613元／年的标准计算，误工费确定为22494元（45613元÷365天×180天）；7.残疾赔偿金，邱X伤残十级，按照安徽省2019年城镇居民人均可支配收入37540元计算20年，其主张残疾赔偿金75080元（37540元／年×20年×10%），应予确认；8.精神损害抚慰金，邱X十级伤残，酌定为5000元；9.交通费，邱X主张800元，未提供充分、有效证据，结合其住院天数及门诊治疗情况，酌定为600元；10.残疾辅助器具费，根据购买发票确定为136元；11.鉴定费，根据鉴定费发票确定为2700元。综上所述，邱X因交通事故受伤导致的各项经济损失合计248228.4元。XX公司应在机动车交强险责任限额内承担邱X上述损失中的120000元（含医疗费10000元，精神损害抚慰金5000元在交强险中优先赔付）。邱X超出交强险保险限额的损失128228.4元（即248228.4元-120000元），按事故责任比例应由张XX承担60%即76937元、余XX承担25%即32057.1元，邱X自行承担15%即19234.3元。邱X实际发生医疗费104719.8元，对其中超出交强险限额的医疗费94719.8元（104719.8元-10000元），按事故责任比例张XX应承担56832元（即94719.8元×60%）。因平安雇主责任险约定意外医疗费限额50000元，故其中医疗费6832元（即56282元-50000元），应由张XX的雇工单位XX公司予以赔偿，平安XX公司在平安雇主责任险中承担70105元（即76937元-6832元）。张XX未到庭参加诉讼，视为其自动放弃抗辩、举证、质证等诉讼权利。平安XX公司辩称赔偿项目仅包括医疗费、残疾赔偿金、误工费，邱X诉请的其他赔偿项目不在雇主责任三者险赔偿范围内、残疾赔偿金应在交强险范围内优先赔付，但庭审中未提供相应证据；余XX辩称其没有与事故双方发生直接碰撞，其并非交通事故实际的直接当事方，与交通事故认定书载明事实及责任认定不符，故上述辩论意见，该院均不予采信。对于其他辩论意见，与庭审查明事实和法律规定相符，该院予以采信。

一审判决：

一、XX公司于判决生效之日起十日内在机动车交强险责任限额内赔偿邱X120000元；

二、平安XX公司于判决生效之日起十日内在雇主责任险限额内赔偿邱X70105元；

三、安徽XX公司于判决生效之日起十日内赔偿邱X6832元；

四、余XX于判决生效之日起十日内赔偿邱X32057.1元；

五、驳回邱X的其他诉讼请求。

案件受理费减半收取计914元，由邱X负担184元，安徽XX公司负担245元，余XX负担105元，XX公司负担380元。

二审期间，平安XX公司向本院提供如下证据：证据一、财产险保险合同变更申请书、雇主责任险A版保单。证明张XX不是在270人雇员名单中，而是在2020年3月5日才增加张XX为新增雇员，但是已超过保险期限，事故发生时张XX不是XX公司的雇员，故平安XX公司不承担赔偿责任。证据二、合作协议书，证明即使承担赔偿责任，也只赔偿误工费、伤残赔偿金及医疗费，其中残疾赔偿金是伤残等级乘以保险赔偿金，不是按照城乡居民可支配收入来计算。邱X质证称：证据一为复印件，真实性无法核实，事故发生时间实在承保期限内，变更申请书的日期在后具有合理的操作性，平安XX公司应当在承保期限内承担责任；对证据二的三性均不认可，其他的质证意见同XX公司的意见。XX公司质证称：对于证据一的变更申请书真实性无异议，对证明目的有异议，该份申请书明确载明生效时间为2020年2月10日；对雇主责任险A版的三性均有异议，与邱X提供的雇主责任险A版不一致，且平安XX公司在一审庭审时对邱X提供的雇主责任险A版予以认可，从保险条款的具体内容来看，第11条有特别约定，自动承保新员工30天，张XX的入职时间为2月10日，根据雇主责任险第11条特别约定的第3项，承保生效日期以批单为准；对证据二合作协议的三性均有异议，该份协议约定的甲方并非我公司，达不到平安XX公司的证明目的，且各赔偿项目都是格式条款，没有尽到明确的提示和说明义务。余XX质证称：对第一组证据的真实性和合法性不持异议，对证明目的有异议，批单的生效日期为2020年2月10日，构成平安XX公司的自认；对第二组证据三性均持异议，与一审的合同不同，一审中平安XX公司已经自认一审证据的真实性。XX公司质证称：对所有证据的真实性均无异议，该组批单有两种解释意思，一种是平安XX公司与XX公司申请批改时，平安XX公司不知情，不知道发生事故对此予以批改；第二种是根据双方的业务往来以及习惯，愿意承担责任，愿意批改。根据格式条款解释原则，一审判决是正确的。XX公司向本院提供证据如下：平安XX公司批单及XX公司与张XX的劳动合同各一份，证明张XX在事故发生时符合保险理赔条件。平安XX公司质证称，对批单的真实性无异议，对证明目的不予认可，不符合新员工承保的规定；对劳动合同的真实性有异议，XX公司应当提供社保缴纳记录及一些客观证据，该证据可能是后补的，达不到其证明目的。邱X、余XX对XX公司所举证据的三性均无异议。XX公司质证称，对批单的三性均无异议，劳动合同的真实性由法院依法审查。

经审查，对平安XX公司提供的财产险保险合同变更申请书的真实性，其他各方均未提出异议，本院依法予以确认；对平安XX公司提供的雇主责任险A版，该证据系复印件，且该证据与邱X提供的雇主责任险A版内容基本一致，仅雇员清单中将张X变更为张XX，而平安XX公司在一审中对邱X提供的雇主责任险A版的真实性并未提出异议，故平安XX公司提供的雇主责任险即使真实，亦不能否认邱X提供的调整后的雇主责任险的真实性，故本院对平安XX公司提供的该份雇主责任险不予采信；对平安XX公司提供的合作协议书，该证据系复印件，XX公司亦非合同相对方，且该雇主责任保险条款(A款)第三条约定的内容系被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险合同所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡的，而被认定为工伤时，应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照相关规定予以赔偿，但本案系被保险人的雇员在雇佣活动中造成第三者的损害，故本院对平安XX公司所举的该份证据亦不予采信。XX公司所举的证据批单、劳动合同，均出示了证据原件，本院对其真实性均予以认定。

结合一、二审各方提供的证据以及一、二审期间各方当事人的陈述，本院对一审法院查明的事实予以确认。

二审另查明：

平安XX公司与XX公司之间签订的雇主责任险A版第十一条特别约定第3项约定“本保单适用条款为《平安雇主责任保险A条款》，本保单所承保之雇员以附件上传名单为准。新增雇员必须向保险公司申报并出具批单，我司对该雇员的承保生效日期以批单显示的生效日期为准。”2020年3月5日，中国XX公司出具的批单显示“兹经投保人申请，本公司同意将上述保险单自2020年2月10日零时起进行如下变更：记名投保人非高风险作业类型，四类职业送餐员，姓名张X，姓名由张X变更为张XX，证件号码由XXX变更为XXX。除本条款规定外，本保险单所载其他条件不变”。

二审法院认为：

根据当事人的诉辩意见，本案的争议焦点主要为平安XX公司应否对邱X的损失承担赔偿责任及如承担赔偿责任，赔偿范围如何认定。

关于平安XX公司应否承担赔偿责任问题。经审查，XX公司于2020年1月16日为其雇员在平安XX公司投保雇主责任险（A版）时，雇员清单中虽未包含张XX，但根据XX公司与平安XX公司签订的雇主责任险A版第十一条第3项的特别约定“本保单适用条款为《平安雇主责任保险A条款》，本保单所承保之雇员以附件上传名单为准。新增雇员必须向保险公司申报并出具批单，我司对该雇员的承保生效日期以批单显示的生效日期为准。”而2020年3月5日，中国XX公司出具的批单显示“兹经投保人申请，本公司同意将上述保险单自2020年2月10日零时起进行如下变更：记名投保人非高风险作业类型，四类职业送餐员，姓名张X，姓名由张X变更为张XX，证件号码由XXX变更为XXX。除本条款规定外，本保险单所载其他条件不变”。上述内容系双方当事人真实意思表示，并不存在违反法律规定的禁止性情形，对双方均具有约束力。现张XX在保险期间因从事雇佣活动中致人损伤，平安XX公司应按照保险合同的约定承担相应的赔偿责任，平安XX公司主张张XX并非在雇员清单中，其不承担赔偿责任的上述理由与事实不符，本院不予支持。

关于赔偿范围问题，因双方在雇主责任险A版第十一条特别约定第2项明确约定“针对第三方责任：本保单累计赔偿500万，每次事故死亡伤残限额40万，意外医疗5万（对雇员的违法或违规行为除外）本保险扩展承保被保险人雇员在使用被保险人提供的非机动车交通工具送餐过程中，因疏忽发生意外导致第三者人身伤害或财产损失依法需承担的赔偿责任……对财产和人身的赔款，每次事故限额40万元（其中人身限额40万元，财产限额5万元），对第三者人身损失无免赔。”平安XX公司应在上述限额内承担赔偿责任。平安XX公司上诉主张其仅应赔偿医疗费、残疾赔偿金、误工费且残疾赔偿金仅按照保险限额与伤残等级比例计算，但对此并未提供充分证据，平安XX公司应承担举证不能的不利后果，其此项上诉主张无合同及法律依据，本院亦不予支持。

二审判决：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费501元，由中国XX公司负担。

本判决为终审判决。