甲方（单位）：

乙方（个人）：          身份证号码：

为了解决乙方工伤事宜，双方经自愿、平等协商一致，根据有关法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、工伤经过：乙方于       年     月    日在为甲方工作过程中受伤。主要伤情：                              。

二、赔偿金额与支付：

1.本协议签订之前，甲方已向乙方支承担医疗费等各项合计人民币        （￥     元）。

2.除第1项已经支付的以外，甲方向乙方一次性支付工伤补偿           （￥        元）。上述工伤补偿包括但不限于工伤所引起的工资、医疗费用、护理费、后续治疗费、伤残补助金、伤残津贴、辅助器具费用、伙食补助费、营养费、交通费、康复费、供养亲属抚养金、经济补偿金及经济赔偿金等所有与工伤有关的赔偿、费用与待遇，以及劳动关系解除的经济补偿金待遇。

3.支付方式：甲方于       年    月     日前向乙方指定账户一次性支付。乙方指定收款账户                   户名：       开户行：                                          

三：特别声明：

1、本协议签订后，甲乙双方关于工伤、劳动关系的一切权利义务再无争议，乙方不得另行向甲方主张任何权利，不得提起监察、劳动仲裁或诉讼。

2、乙方确认了解自身伤情，如伤情发生任何变化，均不影响本协议的执行。

3、如本协议签订前乙方未做劳动能力鉴定，则乙方同意放弃进行劳动能力鉴定，且不因日后劳动能力的鉴定结果影响本协议的生效与履行。

四、其他：1.本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。

2.本协议自甲、乙双方签署之日起生效。

签署时间：     年   月   日

甲方：                               乙方：

乙方亲属签字：

见证人签字：