律师观点分析
案件核心
本案是一起发生在江苏滨海的工伤保险待遇纠纷。申请人张某（化名）在工作期间受伤，用人单位虽已为其缴纳工伤保险，却在工伤认定申报环节存在瑕疵，导致医药费能否全额理赔存在不确定性。陈建平律师接受委托后，在仲裁阶段精准设计“医药费风险转移+逾期加付”双重保障条款，最终促成3万元调解结案，将理赔风险从劳动者身上完全转移至用人单位。
案情简介
张某系江苏滨海县某建筑公司分公司员工，在职期间因工受伤。经法定程序，其伤情被认定为工伤，劳动能力鉴定为十级伤残。用人单位虽已为张某缴纳了工伤保险，但在工伤发生后的申报环节存在瑕疵——未在法定的一个月内及时申报。这一“小瑕疵”可能引发大问题：若因申报迟延导致医药费无法在工伤保险基金获得全额理赔，差额部分由谁承担？对于一名普通务工人员而言，工伤不仅意味着身体的伤痛，更意味着医疗费用待付、停工期间收入中断的双重压力。走投无路之下，张某委托江苏钟山明镜律师事务所陈建平律师代为维权。
律师办案经过
接受委托后，陈建平律师第一时间对案件进行了全面研判。本案的特殊难点在于：工伤保险基金支付的医疗费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金等本应由社保基金承担，但用人单位迟延申报的行为可能导致部分费用无法通过工伤保险理赔。陈建平律师逐一核对了工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论、医疗票据等关键证据后，敏锐地将目光投向医药费理赔这一潜在风险点——若在调解中不加以明确，事后面临理赔缺口时将难以追索。
在滨海县劳动人事争议仲裁委员会主持下，陈建平律师创造性地提出了“医药费风险转移”方案：明确约定工伤保险基金支付的款项全部归张某所有；同时，若因用人单位原因（未在工伤发生后一个月内申报）导致医药费不能在工伤保险基金部门支付，则费用由用人单位承担。这一条款将理赔不确定性完全转移至有过错的用人单位一方。同时，协议还设置了逾期加付条款——若用人单位未按期支付3万元，张某可按35,000元金额扣除已付款项后直接向法院申请强制执行。
裁判结果
经滨海县劳动人事争议仲裁委员会主持调解，双方自愿达成如下协议：双方于2024年7月7日协商一致解除劳动关系；用人单位于2024年8月15日前一次性支付张某工伤保险待遇共计30,000元；工伤保险基金支付的款项归张某所有，若因用人单位原因导致医药费不能在工伤保险基金部门支付，费用由用人单位承担；用人单位未按期支付的，张某可按35,000元金额扣除已付款项后直接向法院申请强制执行。
案例启发
本案有三点值得关注。其一，医药费风险转移条款的创新价值——在用人单位存在申报迟延等过错情形下，通过调解协议将理赔不足的风险明确转移至用人单位，为劳动者提供了确定性的保障。其二，用人单位及时申报工伤是法定义务——未在一个月内申报可能导致工伤保险基金拒付部分费用，该风险及损失应由过错方承担。其三，违约金条款与强制执行程序的有效衔接——协议明确可按上浮后金额直接申请法院强制执行，增强了调解协议的可执行性。
陈建平律师，江苏钟山明镜律师事务所高级合伙人，自2006年执业至今，专注全国劳动、工伤案件，累计承办案件逾千件。对于江浙沪皖地区客户可提供上门服务，对于经济困难的当事人可先行垫资办案，结案后再收取律师费。执业近二十年来，陈建平律师始终坚持以客户利益最大化为原则，凭借深厚的专业功底和丰富的实战经验，在劳动争议领域持续为当事人争取合法权益。
