银保监会出台的政策性文件对新冠肺炎疫情保险理赔影响的法律分析

一、针对疫情防控银保监会近期出台的相关政策性文件

二、银保监会出台的相关政策性文件对人身保险理赔的影响

（一）新冠肺炎是否属于意外伤害险的保险责任承担范围

意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。由此界定损害是否属于意外伤害保险的事故责任范围，主要从外来的、突发的、非本意的、非疾病的这四个方面来界定“意外事故”本身的范围，四个要件缺一不可。而此次新冠肺炎符合外来的、突发的、非本意的构成要件，但其属于突发的疾病，并且已经被纳入到了乙类传染病的范畴，不属于意外伤害险的保险责任范围。从意外伤害险的本身责任范围来看，新冠肺炎不属于其理赔范围，但为打赢疫情防控阻击战，发挥保险“稳定器”作用，银保监会相继出台了相关通知，明确提出 “明确支持将意外险、疾病险等产品的保险责任范围扩展至新型冠状病毒感染肺炎等；适当扩展责任范围，做到应赔尽赔”的政策性文件精神上来看，保险公司在实际理赔过程中一定程度上会放宽保险理赔标准，被保险人很可能会获得赔偿。

（二）新冠肺炎是否属于医疗险、重疾险的保险责任承担范围

根据银保监会颁布的《健康保险管理办法》第二条第二款、第三款规定，医疗保险是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的资金。疾病保险是指发生保险合同约定的疾病时，为被保险人提供保障的保险，而重疾险是疾病保险中所约定的为重大疾病提供保障的保险。因新冠肺炎属于乙类传染疾病，只有在未将乙类传染病列入责任免除条款且已过等待期的情况下，才符合赔付条件。因此根据保险条款的约定，新冠肺炎很可能不属于保险责任范围，而且对于新出现的疾病，一般情况下，保险条款并未对此进行约定，如严格按照疾病险条款的约定，新冠肺炎一般不属于保险责任范围，被保险人很难获得赔付。但根据国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》中所提及的“急性呼吸窘迫综合证、脓毒证休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍等”疾病，此外治疗过程中出现的“肺炎造成深度昏迷或中度昏迷、早期呼吸功能衰竭等”，可以参照考虑是否重大疾病保险的保险责任范围。

根据银保监会发布的《关于做好新型冠状病毒感染肺炎疫情防控人身保险服务工作的通知》的文件精神，“明确支持将意外险、疾病险等产品的保险责任范围扩展至新型冠状病毒感染肺炎等”，“保险企业发挥保险保障功能，支持各人身保险公司在风险可控的前提下，在疾病险、医疗险等产品中针对新型冠状病毒感染肺炎客户取消等待期（观察期）、免赔额、定点医院等限制”。同时，根据《关于做好财产保险业新型冠状病毒感染肺炎疫情保险理赔服务和保险产品开发有关工作的通知》的文件精神，“明确可在重疾险等短期健康保险产品中，扩展承保新型冠状病毒感染肺炎责任，为保险消费者、特别是广大医护人员提供保险保障”。因此，购买了医疗险、重大疾病险的新冠肺炎患者很可能会获得赔付，并且经查询截止2020年2月3日，中国平安、中国人寿、太平人寿等国内40家保险机构已经出台相关应急措施，启动紧急理赔机制，积极进行理赔。

（三）新冠肺炎是否属于寿险的保险责任承担范围

根据中国保监会发布的《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》第八条的规定，人寿保险是指以人的寿命为保险标的的人身保险，人寿保险分为定期寿险、终身寿险、两全保险等。因此，只要不属于保险责任免除情形，如因“新冠”肺炎导致身故或全残的，被保险人可以获得相应的赔付。

三、小结

综上，根据银保监会近期出台的相关政策性文件，明确提出扩展保险责任范围、取消等待期（观察期）、免赔额、定点医院等限制、先行赔付等政策精神来看，新冠肺炎一定程度上属于保险责任范围，因此对该类疾病的保险理赔处理应从保险的制度功能、社会效益、理赔的合理期待以及理赔权益的实现等角度考虑，这实质上就要求保险公司不应机械适用传统的保险条款中关于保险责任范围中的限制性规定，而应积极发挥保险在疫情防控特殊阶段中保障性作用，从而为打赢疫情防控阻击战提供保障。