人身保险中关于“医保标准”条款的司法效力审查

案件事实：

2010年7月21日，刘某云与平安人寿即墨支公司签订了人身保险合同，保险合同约定：投保主险为平安智盈人身终身寿险（万能型），保险金额8万元，保险期间为终身；附加寿险为智盈重疾，保险金额为4万元以及附加一年期短险，保险期间为1年；无忧意外，保险金额3万元；无忧医疗，保险金额1万元。附加险合同约定：意外伤害医疗保险金给付范围为被保险人因遭受意外伤害进行治疗的并实行补偿原则，即被保险人已从其他途径取得补偿，保险人在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。保险合同中的保险责任条款就意外伤害医疗保险金约定：“被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金。”并就意外伤害医疗保险金进行了加黑。同时，根据《中国平安人寿保险股份有限公司医疗保险附加特别说明》第6条载明：“对于当地正在执行的社会基本医疗保险（含公费）管理部分规定的自费检查、治疗项目和自费药品，本公司不负给付保险金责任。”该附加特别说明在投保人和被保险人签名处均有“刘某云”的签字，手写落款时间为2010年7月19日。保险公司依程序向被保险人交付了保险合同、保险条款及《中国平安人寿保险股份有限公司医疗保险附加特别说明》，合同所附专用发票载明合同成立及生效日为2010年7月21日零时。

2013年12月23日，刘某云因外伤在医院住院治疗19天，诊断为：（1）左膝内侧副韧带断裂。（2）左膝前交叉韧带损伤，花医疗费16505.07元，即墨市农村合作管理中心已给刘某云报销6025.52元，剩余10479.55元医疗费刘某云向平安人寿即墨支公司提出理赔申请，要求平安人寿即墨支公司赔付保险金额1万元。平安人寿即墨支公司于2014年1月22日给刘某云出具了理赔决定通知书，按《无忧医疗A条款》计算给付意外伤害医疗保险金4356.1元。其余5643.9元未予赔付。

争议焦点：

关于保险条款及附加特别说明中，关于保险公司只对社会医疗保险规定的、合理的医疗费用进行赔付以及对于自费检查、治疗项目和自费药品，不负给付保险金责任的约定是否有效的问题。

法律分析：

根据保险合同保险条款第2.2款保险责任条款规定：“被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金。”该保险条款的内容是明确保险公司赔偿金额的范围及标准，即只对符合当地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金，从该条款本身的内容和性质上来看，不属于责任免除条款，而是保险赔偿金额范围及标准的规定，不因明确说明义务问题而影响其法律效力。因此保险公司有权按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额对被保险人进行赔付，理赔时依据被保险人的药品目录核定了自费药品及赔付比例，被保险人并无相反证据证明上述药品费用属于当地社会基本医疗保险规定范围内的或者合理的医疗费用，因此保险公司对该部分费用不承担给付保险金的责任，符合双方保险合同的约定。

律师小结：

在意外伤害保险、健康险或补偿性医疗费用保险等保险中经常会出现“医保标准”条款的概念，所谓“医保标准”条款是指保险人按照国家基本医疗保险标准核定人身伤亡或医疗费用的赔偿金额。长期以来，司法实践中就此条款的效力争议不断，明确该条款的效力前提是明确该条款的性质。“医保标准”条款实际上是保险赔偿金的计算方式条款，即发生事故后，就保险事故损失按照什么标准进行计算、计算方法、依据的保险赔偿金条款，因此“医保标准”条款不属于免责的保险条款，其是保险金计算方式或给付标准及保险费等保险核心给付的条款，因此不能将《保险法》第十七条、十九条的关于明确说明义务、无效免责条款的问题适用于“医保标准”条款，由此否定“医保标准”条款的效力。同时济南市中级人民法院《关于保险合同纠纷案件94个法律适用疑难问题解析》第三十四条规定：“责任保险合同或人身保险合同对医疗费用赔付标准有约定的，从其约定。没有约定或者约定不明的，一般应参照当地社会医疗保险主管部门规定的医疗报销标准确定。因治疗确需使用标准以外的药品，被保险人主张列入保险赔付范围的，人民法院应予支持，但保险人能够举证证明上述药品不属于治疗必需药品的除外。” 由此，我们认为，就“医保标准”条款问题，保险人可以采取以基本医疗保险费用标准预先限制保险金给付范围的方式来控制风险及赔付范围，但应当由保险人对于超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用项目承担举证责任，这也符合《保险法司法解释（三）》第十九条关于“医疗标准”费用承担及举证证明责任的分配问题。