一、案例索引
案号：（2022）豫09民终360号
案由：人身保险合同纠纷
二、案情简介
2020年6月20日，王某花与某公司签订《个人保险合同》（合同编号为8808119876897088）。约定：投保人为王某花；被保险人为王某花；投保险种为：华夏常青树(特惠版)重大疾病保险、康平意外伤害保险、华夏附加医保通(旗舰增强版)医疗保险、华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014)、华夏附加意外住院津贴医疗保险、附加意外伤害医疗保险；合同生效日期为2020年6月21日零时，王某花缴纳两期保险费用共计21577元。王某花在某公司处投保的华夏常青树(特惠版)重大疾病保险中2.2保险责任轻症疾病、中症疾病或重大疾病豁免保险费：若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因被专科医生确诊初次患本合同所列的轻症疾病、中症疾病或重大疾病的一种或多种，某公司将豁免本合同自轻症疾病、中症疾病或重大疾病初次确诊之日以后的各期保费。王某花于2021年7月9日到郑州大学第一附属医院检查诊断为：滤泡性淋巴瘤（结节型、低级别、III期）；甲状腺结节；脂肪肝。此后，王某花依《个人保险合同》中条款约定，向某公司提出理赔。某公司于2021年10月27日作出《理赔决定通知书》，以王某花故意不履行如实告知义务为由，解除保险合同，不给付保险金。
2020年6月28日，王某花为其儿子李某玉在某公司投保，险种为：华夏常青树(特惠版)重大疾病保险、康平意外伤害险、华夏附加医保通(旗舰增强版)医疗保险、华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014)、华夏附加投保人豁免保费（2.0版）重大疾病保险等险种，其中华夏附加投保人豁免保费（2.0版）重大疾病保险，投保人为王某花，被保险人为王某花，其他险种投保人为王某花、被保险人为李某玉。保险合同编号为8808119956629688，合同已于2020年6月30日零时生效。
2020年6月29日，王某花为其女儿王某花在某公司投保，险种为：华夏常青树(特惠版)重大疾病保险、康平意外伤害险、华夏附加医保通(旗舰增强版)医疗保险、华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014)、华夏附加投保人豁免保费（2.0版）重大疾病保险等险种，其中华夏附加投保人豁免保费（2.0版）重大疾病保险，投保人为王某花、被保险人为王某花，其他险种投保人为王某花、被保险人为王某花，保险合同编号为8808119961749588，合同已于2020年6月30日零时生效。王某花在某公司投保的华夏附加投保人豁免保费（2.0版）重大疾病保险中2.2保险责任重大疾病豁免保险费：若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因导致初次患本附加合同所列的重大疾病的一种或多种，某公司将豁免主合同及其附加的保险期间超过一年的其他保险合同自被保险人确诊之日以后的各期保险费，同时本附加合同终止。
王某花向一审法院起诉请求：1.判令某公司向王某花支付《华夏常青树(特惠版)重大疾病保险》保险金300000元及利息；2.判令某公司向王某花支付《华夏附加住院费用补偿医疗保险(2014)》保险金10000元及利息；3.判令某公司向王某花支付《华夏附加医保通（旗舰增强版）医疗保险》保险金36462.56元及利息；4.判令某公司继续履行王某花投保的编号为8808119876897088的《个人保险合同》；5.判令某公司豁免王某花及子女李某玉、王某花自2021年7月9日后的《华夏常青树（特惠版）重大疾病保险》的各期保险费；6.一审案件诉讼费用由某公司承担。
三、裁判摘要
一审法院认为，依法成立的保险合同，自成立时生效，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，王某花作为投保人，同时也是本案保险合同的业务员，其向某公司为本人投保《个人保险合同》，某公司对本案的保险合同进行进一步审核，该保险合同经某公司审核后成立，应当视为某公司对王某花投保进行承保的意思表示，故双方协商一致、自愿签订的《个人保险合同》应合法有效。保险合同生效后，各方当事人应按照约定如实履行自己的合同义务，因王某花罹患滤泡性淋巴瘤，该疾病符合《华夏常青树(特惠版)重大疾病保险》的保险赔付范围，王某花申请保险公司赔付保险金符合合同约定，某公司辩称王某花隐瞒的病症与此次申请理赔的病症有直接关系，但未提供相应证据证明其主张，一审法院不予采信。而某公司以王某花故意不履行如实告知义务为由单方解除合同，其单方解除合同行为无效，应继续履行合同并承担相应的义务。关于王某花要求某公司豁免王某花及子女李某玉、王某花自2021年7月9日后的华夏常青树（特惠版）重大疾病保险的各期保险费的诉讼请求。根据华夏常青树（特惠版）重大疾病保险及华夏附加投保人豁免保费（2.0版）重大疾病保险的约定，王某花的该项诉请，于法有据，一审法院予以支持，并终止合同编号为8808119956629688、8808119961749588保险合同中的华夏附加投保人豁免保费（2.0版）重大疾病保险。王某花应当获得理赔的保险为1.华夏常青树(特惠版)重大疾病保险的保险金300000元；2.华夏附加住院费用补偿医疗保险(2014)的保险金10000元；3.华夏附加医保通（旗舰增强版）医疗保险的保险金36462.56元；以上共计346162.56元。发生保险事故后，保险公司有合理的怀疑拒付保险金而发生争议是可以理解的，故王某花请求支付以上三项的利息，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条、第十四条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，一审判决：
一、某公司与王某花签订的保险合同编号为8808119876897088的个人保险合同继续履行；
二、某公司在本判决生效之日起十日内支付给王某花保险金310000元；
三、某公司在本判决生效之日起十日内支付给王某花医疗保险金36462.56元；
四、某公司豁免王某花及子女李某玉、王某花自2021年7月9日后的华夏常青树（特惠版）重大疾病保险的各期保险费，同时终止合同编号为8808119956629688、8808119961749588保险合同中的华夏附加投保人豁免保费（2.0版）重大疾病保险。
五、如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审法院认为，本案争议焦点为王某花是否隐瞒病情、是否履行如实告知义务；关于合同编号为8808119956629688、8808119961749588保险合同保费是否应当豁免。关于是否履行告知义务问题。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。王某花虽为某公司从业人员，但并无对涉案保险合同审核通过的职权，某公司在审核王某花投保时，应当尽到注意义务，依据上述法律规定安排其他工作人员对投保人王某花进行询问。本案中，某公司一、二审提交的证据不足以证实其确实已向王某花询问关于既往病史的具体情况，故某公司主张的王某花未如实告知不成立。某公司上诉称王某花隐瞒的病症与此次申请理赔的滤泡性淋巴瘤病症有直接关系，亦未提供相应证据证明其主张，故某公司的该上诉理由不能成立。关于编号为8808119956629688、8808119961749588保险合同保费是否应当豁免的问题。王某花确诊为罹患滤泡性淋巴瘤，该疾病符合华夏常青树(特惠版)重大疾病保险中2.2保险责任约定，一审法院依据合同约定豁免后期保费，具有合同依据，某公司该项上诉主张，不能成立。其上诉主张王某花是存在投保欺诈行为，亦无证据印证，本院不予采纳。综上所述，某公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6493元，由某公司负担。
四、争议焦点
1.王某花是否隐瞒病情、是否履行如实告知义务。
2.合同编号为8808119956629688、8808119961749588保险合同保费是否应当豁免。
五、启示与总结本案启示
1.对于保险公司
规范核保流程：在面对自保件时，保险公司应严格执行规范的核保流程，不能因投保人是内部人员而放松审核标准。确保对投保人的健康状况等关键信息进行充分的询问和调查，以避免潜在的风险。
明确告知义务：在保险合同签订过程中，应清晰明确地向投保人，包括内部业务员，说明如实告知的重要性和范围，避免因告知义务不清晰而产生纠纷。
证据留存管理：加强对投保过程中相关证据的留存和管理，如询问记录、投保人的声明等，以便在可能的纠纷中能够提供有力的证据支持。
2.对于投保人（尤其是保险业务员）
重视如实告知：即使作为保险行业内部人员，也应充分认识到如实告知自身健康状况等信息的重要性，严格遵守诚信原则，避免因未如实告知而导致合同纠纷和自身权益受损。
加强条款学习：深入了解所投保的保险合同条款，特别是关于保险责任、免责范围、如实告知义务等重要内容。在投保前如有疑问，应主动向公司专业人员咨询，确保自身理解并遵守合同约定。
维护自身权益：如果认为保险公司的拒赔或解除合同行为不合理，应依据法律和合同规定，积极通过合法途径维护自身权益，如向法院提起诉讼等。
总之，在保险交易中，保险公司和投保人都应秉持诚信原则，严格履行各自的义务，以保障保险市场的健康、稳定和可持续发展。同时，法律和监管部门也应发挥积极作用，加强对保险市场的规范和监督，确保各方的合法权益得到有效保护。
