颅咽管瘤术后并发脱髓鞘性脑病案例一则

律师观点分析

颅咽管肿瘤术后并发脱髓鞘性脑病案例一则

一、 基本案情：

患儿因身体不适于2022年10月3日入住被告神经外科，诊断：颅咽管肿瘤。10月5日行“神经内镜下经鼻腔-蝶窦垂体病损切除术”，术后患儿发生电解质紊乱，低钠血症，给予补钠，治疗期间患者出现神志淡漠、反应极差，转入PICU，10月18日头颅核磁检查提示脑桥外渗透性脱髓鞘病变，脑积水等，经治疗症状仍未见好转，10月27日出院，出院诊断：中枢性尿崩症、脱髓鞘性脑病、高钠血症、低钾血症、重度脱水等。出院后家属带患儿积极进行康复训练，但效果欠佳，目前患儿仍遗留四肢运动障碍、吞咽困难、言语障碍、智能减退等，呈高度伤残状态，生活无法自理。

二、我方认为被告存在如下过错：

1、术前预估不足，手术入路选择不符合医疗规范

手术入路的选择，应充分考虑肿瘤的位置、扩展方向、质地以及与邻近结构的关系，术前增强核磁检查提示患儿属于鞍上池、第三脑室占位，体积较大合并梗阻性脑积水的颅咽管肿瘤，根据临床操作基本规范 神经外科分册，该部位的手术入路一般选择胼胝体-透明隔-穹窿间入路，而本案医方选择经鼻腔-蝶窦入路，该手术入路适合局限于鞍内和向蝶窦内生长的颅咽管瘤。手术入路与医学规范不符，影响手术操作的精细程度，增加了术中损伤邻近组织的机率。

2、术中对垂体柄关注度不够

颅咽管瘤手术的关键是肿瘤与下丘脑-垂体柄及下丘脑组织之间的明确与辨识，垂体柄的保留程度直接影响到术后内分泌紊乱的发生率和严重程度，术中应尽量识别和保留垂体柄。手术记录中未见关于垂体柄的记录，无法知晓术中垂体柄的情况及对垂体柄采取了何种保护措施。本案患儿术后发生中枢性尿崩症，不排除与垂体柄受损相关。请鉴定专家结合患者影像学片，评价被告对垂体柄的切除范围及医方过错。

3、对弥凝片的应用及管理存在不规范

弥凝片属于重要的治疗尿崩症的药物，对其使用剂量及时间必须严格管控和监测。病历中未见关于口服弥凝片相对应的医嘱，此外被告将该药交给家属，未交代清楚用法用量及注意事项，也未及时指导用药，存在不当，对患儿病情加重具有不利影响。

4、对电解质紊乱的治疗不符合医疗规范，对电解质变化监测不到位

儿童颅咽管瘤诊疗规范（2021年版）5.3围手术期水电解质紊乱的治疗：对于高钠血症，限制钠盐和含钠液体输入，动态监测血钠水平，如果血钠水平继续上升，可以胃管定期注入白开水，并注意糖皮质激素的补充，必要时血液滤过。

对严重低钠血症患者，如血钠低于120mmol/L，可予3%氯化钠注射液6ml.kg^-1.次^-1，预期提高5 mmol/L血钠浓度。原则上第1个24小时内限制血钠上升＜10 mmol/L，随后每日血钠上升＜8 mmol/L，达到目标130-135 mmol/L。

临床诊疗指南 神经外科学分册：下述治疗方法脑桥中心脱髓鞘发生率低：纠正低血钠过程中避免出现正常血钠或高血钠，经常检查血钠水平；如果血钠在（17±1）小时以上超过126mEq/L,停止补钠；24小时内血钠升高幅度超过10 mEq/L，停止补钠；纠正速度不要超过（1.3±0.2）mEq/(L.h)。

本案病历记载：10月13日9：00血钠121mmol/L，20：23血钠130mmol/L，不足12小时血钠升高9mmol/L，根据临床诊疗规范，此时应当提高警惕，夜间动态监测血钠变化，并停止补钠，但被告未尽其责，仍继续应用浓氯化钠60ml，夜间未予监测血钠，直至10月14日8：37血钠升高至159mmol/L（结果回报时间为上午10：44），此时被告仍未引起足够重视，未给予针对性处置，当日患儿病情急剧加重，中午出现神志模糊，精神淡漠，腹胀，转入PICU。医方对电解质紊乱治疗不规范，血钠波动剧烈，是导致患儿发生脱髓鞘病变的主要原因。

5、对糖皮质激素的应用存在不规范，未按照医疗核心制度的要求请内分泌科会诊，存在延误诊治

颅咽管瘤及手术常损害下丘脑和垂体功能，导致下丘脑综合征、电解质紊乱等，因此需要内分泌科为主的多学科团队进行精细的治疗和管理。本案患儿术后血钠控制不理想，波动较大，其二，围术期虽应用糖皮质激素，但皮质醇水平仍过低，效果不佳，鉴于患者术后病情复杂，此时应及早请内分泌科会诊指导用药，但被告未尽其责，导致用药不规范，加重患儿病情。

6、在患儿病情不稳情况下改为二级护理，且患儿出现异常症状时，未提高护理级别，存在不当。

2022年10月11日患儿遵嘱服用盐胶囊，当日静脉输注浓盐水，用药期间需要密切观察，但医方改为二级护理，不利于及早发现异常病情。患儿10月13日夜间尿量急剧增多， 14日上午患儿烦躁，被告建议继续观察。该日病程记录记载：患者诉头痛、伴恶心，昨日尿量4110ml，医师判断可能出现高钠血症，但并未给予重视，在患儿病情转变的关键时间段，未根据患儿病情提高护理级别，导致未能及早发现异常病情变化，患儿病情急剧进展，14日中午患儿出现神志淡漠、精神差，心率174次/分，转入PICU。我方认为被告未尽谨慎注意义务，与患儿病情加重有直接因果关系。

7、患者发生病情变化后，治疗欠积极

患者出现意识改变，医方考虑高钠所致，应紧急血滤等治疗，但被告未尽其责。在患者入住ICU后，未及早请内分泌会诊协助诊治，也未及时血滤，严重影响治疗效果，不利于及时纠正高钠血症的病情。

8、病历记录不规范

综上，患方认为，患儿为颅咽管瘤，在目前医疗水平及医疗条件下，如果被告严格按照医疗规范进行治疗，有较高治愈率。但本案由于被告术前预估不足，手术入路不符合医疗规范，造成手术副损伤；术后补钠过快，血钠剧烈波动，且治疗期间监测不到位，致使患儿病情加重，发生脱髓鞘病变，被告过错与患儿目前损害后果存在因果关系，应当承担侵权责任。

三、鉴定意见

鉴定机构组织临床专家经过对病历研读，结合鉴定听证情况，认为被告存在过错，术后监测不到位、对患儿尿量缺乏规范关注、用药不规范、纠正低钠血症不恰当、过快过度纠正引起渗透性脱髓鞘，建议被告原因力大小为同等到主要原因力。患者构成三级伤残，存在部分护理依赖，护理期为长期，营养期自手术之日起至伤残评定前一日止。

四、判决情况

经过审查，一审法院采纳鉴定意见，判决被告承担民事赔偿责任共计109万元余，判决后双方均未上诉。

五、分析与点评

本案属于一起因术后电解质紊乱纠正不规范所引发的渗透性脱髓鞘脑病的医疗损害案，手术的成功并不意味着高枕无忧，术后的观察和及时处置至关重要。接到案件后，我们律师团队对病历进行详尽分析，找出主要过错点，同时咨询了相关临床专家，撰写鉴定陈述意见，做足了准备工作后，在参加鉴定听证时才能有针对性，有重点。建议对于专业性极强的医疗损害案件，一定委托具有医疗背景的律师参与诉讼，以免陷入盲目和被动。