人身安全保护令申请书

申请人：蔡某 女 1978年11月1日生 汉族

住址：北京市朝阳区***2单元1503室

单位：***公司 职务：财务总监 电话：

被申请人：耿某某 男 1975年4月8日 汉族

住址：北京市朝阳区***2单元1503室

单位：***所 职务：主任 电话：

申请事项：

请求人民法院依法签发人身安全保护令。具体内容为：

1、禁止被申请人殴打、威胁申请人;

2、禁止被申请人骚扰、跟踪申请人;

3、责令被申请人搬出共同住所，6个月内不得回家居住。

事实与理由:

申请人诉被申请人于2010年结婚，双方均系再婚，婚后不久便发现被申请人疑心极重，经常翻看申请人手机信息，稍有怀疑便追根问底，加班时也被认为在外与他人约会，稍微解释不耐心或未被接受，就会拳脚相加，有时报警或者求助物业制止，但人走之后打得更重。申请人经常带伤上班，领导出面干预劝止，反而认定和领导有不正当关系，开始跟踪我。我提出离婚，他扬言弄死我和我全家，威胁我家人，经常半夜叫醒我回答问题，不满意就打我，让我穿睡衣站到门外。申请人现在每天都没有安全感，特依据《反家庭暴力法》的相关规定，向贵院申请紧急人身安全保护令，以切实保证我的人身安全。

恳请法院批准!

此致

北京市 区人民法院

申请人：

2016年3月1日

附：

1、报警记录2份;

2、病历、论断证明、照片10张

3、短信记录4页

4、证人证言5份