浅论举证责任倒置适用于医患纠纷的弊端

浅论举证责任倒置适用于医患纠纷的弊端

内容摘要:“谁主张，谁举证”是当前民事诉讼案件举证的一般原则，而医疗事故纠纷中适用的举证原则是“举证责任倒置”。毫无疑问，设置这一制度的本意，是要保护患者的利益。然而，如今这一制度却被推入险地。医疗举证责任倒置所带来的负面效应也已见凸显。本文以社会实践中医患双方存在的问题为鉴，分别从医方和患方两方面进行论证说明举证责任倒置适用于医患纠纷的弊端。

关键词：举证责任倒置；医患纠纷；举证不能

  证据是民事诉讼的核心话题，它与诉讼的实体内容直接相关，对当事人的诉讼活动和法院的审判活动都有着十分重要的意义。对当事人而言，其诉讼活动在很大程度上是围绕证据进行的，当事人通过收集证据，向法院提供证据，围绕证据进行质辩等活动来维护其自身的合法权益。

  “谁主张，谁举证”是我国当前民事诉讼案件中举证的一般原则，而医疗事故纠纷中适用的举证原则是“举证责任倒置”，即患者因医疗事故纠纷，将医院推向被告席时，作为被告方的医院则要拿出证据“自证清白”，否则就要承担相应的赔偿责任。司法界在医疗纠纷中引入医患的“举证责任倒置”，其本意是保护患者的权益。然而这条法规却没有取得良好的执行效果。本文将从以下三个方面具体分析举证责任倒置原则适用于医患纠纷后对医患双方所产生的弊端。

一、举证倒置的概念及医疗侵权纠纷的内容

(一）举证倒置的概念

所谓举证责任，是指当事人对于不能提供证据证明或者所提供证据不能充分证明其主张的要件事实存在，而使该要件真伪不明的情况下，所应当承担的败诉风险。举证责任既制约着裁判结果，又规制着证据的提出和案件事实的证明过程。在事实真伪不明，而法治社会中法院又不能拒绝作出裁判的情况下，由法院作出负举证责任的一方当事人败诉的裁判，无疑是一个明智的选择。依举证责任对于真伪不明的事实下裁判，要比法官任意自由裁量更为合理和可靠。

举证责任倒置是指对一方当事人提出的权利主张，由否定其主张成立或否定其部分事实构成要件的对方当事人承担举证责任的一种证明责任分配方式。它是基于现代民法精神中的正义和公平而对传统的“谁主张，谁举证”原则的补充、变通和矫正。

（二）医疗纠纷及医疗纠纷中举证责任倒置的内容

1、医疗纠纷的内容

医疗纠纷是指医患双方围绕医疗活动（包括收诊和进行诊疗护理）而产生的争议，即在诊疗护理过程中，医患双方对医疗后果及原因在认识上发生分歧或患者对医疗服务不满意而发生的纠葛。

实践中能够引发医疗纠纷的情况有很多种，综合分析，产生医疗纠纷主要有以下几个原因：(1)、人们法律意识逐渐提高，越来越懂得维护自己的合法权益。（2）、医院人员服务态度不好，专业技术不精，操作不当，从而出现漏诊、误诊、误治的情况。（3）、医院管理上存在问题，如对重大手术、主要病情，向家属交代不清，药品及医疗器械不合格等。（4）、有些病人因对医学知识和人体病变复杂性认识不够，对病情观察不细致、不准确，对疾病本质判断错误。另外，也有极少数为了满足某种私欲无理取闹，故意挑起纠纷的情况。

2、医疗纠纷中的举证责任倒置

最高人民法院于2002年4月颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项规定，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。

虽然没有法律的明确规定，但该司法解释被广泛理解为医疗诉讼中适用“举证责任倒置”，并在司法实践中广泛运用。这也是我国第一次以司法解释的形式把医疗领域的侵权行为纳入推定过错责任范畴。

医疗诉讼中实行举证责任倒置，就是要医生在遇到法庭审理医疗纠纷时，提供自己无罪的证据。如果拿不出证据，就可判定医生有罪。换言之，只要患者提出侵权事实和理由，医疗单位就必须负担举证责任，证明自己没有过错和侵权，否则承担不利法律后果。

但是，医疗纠纷中举证责任倒置是相对的，而非绝对。具体言之，并不是所有的证据都由医方提供，由医方来证明，患者也应负有举证的义务。医院与患者之间发生的侵权纠纷并不是都适用医疗纠纷“举证责任倒置”。司法解释中明确规定医疗纠纷“举证责任倒置”仅适用于医疗行为引起的侵权纠纷。如果纠纷不是因医疗行为引起的，则应按一般的民事侵权案件诉讼，适用“谁主张，谁举证”的证据分配原则。

因此，医疗侵权案件实行的“倒置”，并不是所有的举证责任都转移给了被告（也就是医方）这一方，而是将侵权之诉构成要件中的两个要件转移给了医院：一个要件是医院要证明其实施的医疗行为没有过错、不具有违法性或者说没有不合理的缺陷或过错；而另一个要件就是医院要证明其实施的这种医疗行为和患者最后的损害结果之间不存在因果关系。而原告患者也要证明两个构成要件：一是我来医院看病了，你我之间产生了医疗法律关系；二是我现在有了损害结果。这样一来，举证责任就被医患双方分担了。

二、举证责任倒置对医患双方产生的弊端

法律的制定是各方博弈的结果，并都有其特定的历史背景。“举证责任倒置”的出现，很大程度上是因为受害人就某种事由具有举证的障碍，是法律为了减轻受害人的举证负担而采取的一种保护性措施。在承认该法条带来的积极意义的同时，其在实施过程中产生的弊端我们也无法忽视，举证责任倒置适用于医疗纠纷的9年多时间里，其越来越“偏离正轨”。

（一）对患方的消极影响

 1、过度医疗，使费用增加

 本文在“医疗纠纷”问题中指出，引起“医疗纠纷”的原因有四种，纵观所有因素，医方存在过错的较多。因此，医方为了减少过错，防患于未然，便会增加许多无谓的检查，多用非必须的药物，从而增加了患者的医疗负担。

自《关于民事诉讼证据的若干规定》颁布实施以后，医方为了应对“举证责任倒置”，防范医疗纠纷，减少医疗事故，或为了在医疗诉讼中争取主动权，尽可能将医疗方案做的万无一失，以证明自己在诊疗过程中不存在医疗过错。为此，近年来，普遍存在医疗机构在医疗过程中开大处方、大检查、大量选用贵重药品和新技术等过度医疗的行为。

如有的医院做个小手术，也要给患者做艾滋病毒检测。医院的苦衷在于，万一病人真的有艾滋病而事先没有查出，事后患者将病因推给医院，医院说不清楚。由于医生本人的诊断结论等文书记录具有一定程度的人为因素，缺乏权威性，尽管是医疗纠纷的原始证据，但在庭审过程中举证时缺乏说服力。因此，CT、彩超、核磁共振等较为权威也十分昂贵的检查结论就被视为应对“举证责任倒置”的最有效证据。而这些检查，最终买单的还是病人自己。

这些由原先的选择性检查变为排除性检查，大大增加了患者的就医负担，从而导致了看病贵现象的出现。

2、诊疗过程过度细化，贻误治疗过程

我们每个人或多或少都去过医院，不论是就医看病，还是去探病，都不难发现：现在患者一进入医院住院看病，就会面临签不完的字，谈不完的话。尤其是一些急诊重病患者，如果没有监护人或者家属在身旁，其治疗可能就会因为无法进行相关诊疗手术的知情同意谈话和签字而被贻误。

如一例肺癌术后的病人，70岁，夜间突然病情加重，口唇青紫，出现浅昏迷。而家属未在医院，医生判断患者存在严重的通气功能障碍，需要立即实施气管插管术，以免呼吸衰竭引发心脏骤停。但是气管插管术本身具有风险，可能导致患者在实施气管插管术过程中突然呼吸而心跳骤停。按照医疗常规需要跟患者家属谈话，告知风险后方能施行此方法。同时，患者为70岁高龄，家属也已拖欠医疗费用，此时患者已经昏迷，而家属也有放弃治疗的可能。鉴此也必须确认家属同意治疗方能进行治疗。但是，医生能够预测，患者如果不能立即改善通气，缺氧时间越久，患者发生不可逆转的器官功能衰竭的几率就越大，救治也将更加困难。而医生也就在这样处于两难的同时，病人的治疗时机也被一分一秒的延误。

3、患者仍面对维权困难

在医疗纠纷诉讼中，我们知道根据国务院2002年颁布的《医疗事故处理条例》规定，由各地医学会负责组织有关临床医学专家和法医学专家，对医疗事故争议中的专业性问题进行技术鉴定。应该说医疗事故技术鉴定结论是目前医疗纠纷案件处理过程中最主要的证据之一。

虽然，2002年的《医疗事故处理条例》将原来的由卫生行政部门组织鉴定，修改为由医学会来组织鉴定。但是，提供医学鉴定的专家又属于被诉讼对象的管理者，即使举证倒置，患者也很难在诉讼中获得平等的证据地位。除非该医疗侵权是明显违背医疗常规，造成的损害极其严重，否则患者维权仍旧困难。

患者如果想真正的在医疗诉讼中维护自己的合法权益，就必须承担损害事实和医务人员违法事实的举证责任。

但是，病历资料通常分为两大类：客观性病历资料和主观性病历资料。客观性病历资料指真实记录患者的症状、体征、病史、医嘱等客观情况等的资料，患者可以复制或复印。主观性病历资料是一个临床思辨过程的反映，反映出医务人员对患者疾病及诊治情况的主观认识。主观性病历资料与客观性病历资料不同，是不可以复印或复制给患者的，但可以作为医疗机构需提交的材料之一交医疗事故技术鉴定专家组。

因此，作为患者，根本无法全面的掌握自己的病历。这对于患方来说，无疑是一个缺陷。

（二）对医方的消极影响

1、医疗纠纷增加，影响医院的正常工作

“举证责任倒置”从根本上说是一项有利于患者的举证制度。实行举证责任倒置后，患方只需要着证明其在该医疗机构就医以及受到损害的事实即完成了民事诉讼中原告提交相关证据的规定，使患方起诉难的问题得到解决。

但是，这种为在保护患者权益的制度实施的同时，降低了患方起诉的门槛，而使恶意诉讼现象增多，医疗纠纷频发。

患方只需就医疗行为和造成的医疗损害结果承担举证，这在一定程度上减少了患方通过诉讼渠道解决医疗纠纷的障碍，提升了患者在医疗纠纷诉讼中的主动地位，减轻了患者在医疗诉讼中因为举证不能而面临的败诉风险。同时，媒体大量关于医疗事故的报道都是主观的站在患者这一弱势群体的角度，并无限度的放大事故的严重性，而诉讼的结果也往往是医院的败诉终结。同时受到利益的驱动，各种恶意诉讼现象也越来越多，比如“职业医闹”现象。

因此，各医疗机构为应对不断增多的医疗纠纷而耗费大量的时间和精力，对医院正常的工作造成一定的影响。

2、医疗机构也面临举证不能

医学自身发展及其局限性，是造成医疗机构举证不能的重要因素。如医疗意外，难以避免的并发症，医学技术水平限制等，并在临床用药中，由于药物本身或多或少都具有致毒的副作用。而由于个体差异的存在，相同的药物适用于不同的个体可能会产生不同的效果。

当然，医疗机构举证不能也存在一些患者的因素：

（1）、一些特殊疾病具有隐匿性，不做CT，核磁等检查便无法确诊。但如果患者稍有症状就进行全面检查，却又存在加重患者费用负担的问题。并且此种情况下，可引发国家医疗保险费用的增加。如果检查后一切正常，患者又会因增加费用问题向法院提出没有检查必要的问题，从而引发医患间的矛盾，使医务人员处于两难的境地。

（2）、患者出院后的情况，医生不能掌握。出院后病人使用何种药物治疗，产生何种疾病又到何处就诊，对其疾病后果的发生有无影响，医院都无法监控，当然也无法举证。同时，门诊病历、小本、X片、CT等有关资料是可以被患者拿走的，有些有患者自己保存，但其毁灭或者拒不交出，也可造成医疗机构的无法举证。

上述客观情况均可造成医疗机构的举证不能，法院在审理这类案件适用“举证责任倒置”，必然导致医疗机构的败诉，这不能不说是一大缺陷。

医院和患者之间本是相互信任，相互合作，共同抵御疾病，保卫健康。但是医疗举证责任倒置的适用使得医患双方相互提防，相互抵抗。双方为了掌握证据，避免在诉讼中处于不利地位，而使医方交代不全面详细，患方也不配合检查治疗，从而造成医患双方矛盾的加深，致使医患关系进一步恶化。

三、结语

总体来说，举证责任倒置在医疗侵权纠纷诉讼中的利处，我们是值得肯定的。但是其所凸显的弊端，也是我们不容忽视的。面对其弊端，我们需要更多的理性去认识。通过全文分析，我们可以看到：举证责任倒置适用于医患纠纷中的弊端，是显而易见的，其产生的影响也是极其重要的。而它的存在，除了自身缺陷外，更多的是由于社会因素决定的。因此，我们需要一定的社会条件，需要更健全更完善的法律法规去规范，去保障举证责任倒置在医患纠纷中的适用。

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