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原告秦XX与被告中国XX公司、中国XX公司人身保险合同纠纷一案民事判决书

发布者:李晓清|时间:2021年03月23日|303人看过举报

律师观点分析

原告:秦XX,男,1969年2月16日出生,汉族,住江苏省如皋市江安镇黄市新XX****。
委托诉讼代理人:张XX,湖南XX律师,特别授权。
委托诉讼代理人:李XX,湖南XX律师。
被告:中国XX公司,住所地湖南省湘乡市XX**。
负责人:陈X,公司经理。

被告:中国XX公司,住,住所地湖南省长沙市开福区芙蓉中XX一段**华XX**栋**/div>

负责人:孙朝,总经理。
两被告共同委托诉讼代理人:XXX,湖南XX律师。
原告秦XX与被告中国XX公司、中国XX公司人身保险合同纠纷一案,本院于2018年7月2日立案后,依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告秦XX及其委托诉讼代理人张XX、李XX、两被告共同委托诉讼代理人XXX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告秦XX向本院提出诉讼请求:1.请求依法判决两被告共同支付原告理赔保险金120000元;2.案件受理费用由被告承担。事实与理由:2017年3月15日,湘乡市XX公司与被告中国XX公司业务员洽谈,投保平安团体意外伤害保险和平安附加意外伤害团体医疗保险(A)款并支付了保险费,保险期间为十二个月,保险金额为XXX元和960000元,每人的保险金额为平安团体意外伤害保险30万和平安附加意外伤害团体医疗保险(A)款3万元。合同落款保险人为中国XX公司。2017年4月30日,原告秦XX在工作中用角磨机时,砂轮片破裂碎片飞出打在右眼,导致右眼失明,送往深圳眼科医院治疗,后又转到中山大学附属眼科医院治疗。2017年8月2日秦XX的伤情经广东康怡司法鉴定中心鉴定为七级伤残,2017年12月11日如皋市人民医院司法鉴定所鉴定秦XX的伤残等级为七级。2018年2月6日,中国XX公司委托深圳市XX公司对保单索赔案进行调査,并出具了调查报告,该调查报告意见认为秦XX的身份、工作单位、入职时间、职业、事故时间、经过、伤情、治疗经过未发现有瑕疵,没有证据证明事故为虚假案件;同时认为广东康怡司法鉴定中心伤残鉴定应用标准有误,与保险合同的约定不符(应按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定)。事故发生后,湘乡市XX公司于2017年9月28日向中国XX公司提出索赔,平安XX公司出具了理赔材料交接凭证并签名予以确认,平安XX公司受理并审核后于2018年5月9日向投保人和被保险人秦XX出具意外险及健康险客户理赔通知书,认为根据保险条款及其它约定,被保险人未达到七级伤残理赔标准。只向投保人湘乡市XX公司支付被保险人秦XX医疗意外伤害保险理赔款23288.98元。原告秦XX认为被告应按保险合同的约定向原告支付七级意外伤害保额40%的标准120000元,遂诉至法院。
被告中国XX公司、中国XX公司辩称:根据平安团体意外伤害保险条款及其他协议的约定,原告未在约定的事故发生后的180天日内定残,且其伤情未达到七级伤残,请求法院驳回其诉讼请求;诉讼费属于间接费用,保险公司不予承担。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据,本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据本院认定如下:被告对原告提交的证据6即“广东康怡司法鉴定中心司法鉴定意见书、如皋市人民医院司法鉴定所司法鉴定意见书”的合法性、关联性提出异议。本院审理过程中,本院函问如皋市人民医院司法鉴定所对秦XX的伤残鉴定为何适用《人身保险伤残评定标准》(中国保险协会、中国法医协会2014版),而没有适用保险单中的《人身保险伤残评定标准(行业标准)(中保协发[2013]188号)》;具体到被鉴定人秦XX的伤残鉴定,适用《人身保险伤残评定标准(行业标准)(中保协发[2013]88号)》与适用《人身保险伤残评定标准》(中国保险协会、中国法医协会2014版)有什么区别,对秦XX的伤残认定有何影响?对此,如皋市人民医院司法鉴定所出具了皋人医司鉴所[2018]临鉴补正字第1号司法鉴定意见补正书,补正“《人身保险伤残评定标准》(中国保险协会、中国法医协会2014版)”修改为“《人身保险伤残评定标准》【中国保险协会、中国法医协会,中保协发(2013)188号】”。补正及修改理由为:2013年6月8日,中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布了《人身保险伤残评定标准》,该标准成为商业保险意外险领域残疾给付新的行业标准。从2014年1月1日起执行,其认为即为2014版,所以“《人身保险伤残评定标准》【中国保险协会、中国法医协会,中保协发(2013)188号】”与“《人身保险伤残评定标准》(中国保险协会、中国法医协会2014版)”实际为同一版本。另被告未在法院指定期限内对鉴定申请重新鉴定,因此该两份鉴定内容真实、形式合法、与本案有关联,本院依法予以认定。原告提交的证据8即“中国XX公司理赔通知书、中国XX公司领款收据、中国农业银行转账凭证”真实、合法,与本案有关联,依法予以确认。
根据当事人陈述和经审查确认的证据,本院认定事实如下:2017年3月15日,湘乡市XX公司与被告中国XX公司签订了《中国XX公司短期健康保险和意外伤害保险保险单》,为包括原告秦XX在内的32人投保了平安团体意外伤害保险和平安附加意外伤害团体医疗保险(A款),并支付了保险费。合同约定:保险期限均为12个月,保险金额分别为XXX元和960000元,每人的保险金额为平安团体意外伤害保险300000元和平安附加意外伤害团体医疗保险(A款)30000元。保险具体免责条款详见所附条款:“(1)本保单附加《附加意外伤害限制伤残赔付等级特约条款》,被保险人遭受意外伤害事故造成伤残,经投保人申请并经保险人同意,保险人仅承担主险条款所附《人身保险伤残评定标准(行业标准)(中保协发[2013]88号)》中一至七级(含七级)伤残责任,意外伤害残疾一至七级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%。……”2017年4月30日,原告秦XX在工作中右眼被砂轮击中受伤。2017年8月2日,广东康怡司法鉴定中心根据GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》七级条款,鉴定秦XX右眼穿通伤遗留光感视力,评定为七级伤残。因前述鉴定不符合保险单约定,2017年12月11日如皋市人民医院司法鉴定所依照《人身保险伤残评定标准》鉴定秦XX因外伤致右眼无光感(盲目5级)构成人身保险七级伤残。2018年2月6日,中国XX公司委托深圳市XX公司对保单索赔案进行调査,并出具了调查报告,该调查报告意见认为秦XX的身份、工作单位、入职时间、职业、事故时间、经过、伤情、治疗经过未发现有瑕疵,没有证据证明事故为虚假案件。2017年9月28日湘乡市XX公司向中国XX公司提出索赔,中国XX公司出具了理赔材料交接凭证并签名予以确认。2018年5月9日中国XX公司向投保人和被保险人秦XX出具意外险及健康险客户理赔通知书,未向原告秦XX赔付平安团体意外伤害保险金,只向投保人湘乡市XX公司赔付被保险人秦XX平安附加意外伤害团体医疗保险(A款)金23288.98元。按保险单的约定被告中国XX公司应向原告赔付七级意外伤害保险金120000元(300000元×40%=120000元),被告拒付,原告遂诉至法院。
本院认为,原告秦XX所在的湘乡市XX公司与被告中国XX公司签订的《中国XX公司短期健康保险和意外伤害保险保险单》合法、有效,原告秦XX与被告中国XX公司之间的人身保险合同法律关系依法成立,双方均应依照保险合同的约定依法承担相应的民事责任。本案双方当事人对基本事实无争议,争议的焦点为原告秦XX的伤情是否构成《人身保险伤残评定标准(行业标准)(中保协发[2013]88号)》的七级伤残和原告未在合同约定的事故发生后180日内作出鉴定是否为被告拒绝理赔的理由。关于原告秦XX是否构成《人身保险伤残评定标准(行业标准)(中保协发[2013]88号)》的七级伤残,如皋市人民医院司法鉴定所作出的鉴定意见为原告秦XX伤残等级为七级,其所依据的《人身保险伤残评定标准》(中国保险协会、中国法医协会2014版)即为合同要求的《人身保险伤残评定标准(行业标准)(中保协发[2013]88号)》,故原告秦XX的伤残等级为七级。关于原告未在合同约定的事故发生后180日内做出伤残等级鉴定,因为原告在180日之内在广东康怡司法鉴定中心做出了伤残等级法医学鉴定,只是该鉴定依据标准不符合保险单约定标准,后原告按保险单约定标准再次做出伤残等级鉴定时已超出了180日的约定,但鉴定日期并不影响鉴定结果,被告关于鉴定日期的规定限制了原告的权利,被告以此约定理由拒赔不合情理,被告的答辩意见本院不予采纳,被告中国XX公司应按保险合同的约定向原告支付七级意外伤害保险金。原告秦XX所在的湘乡市XX公司是与被告中国XX公司签订人身保险合同,中国XX公司认可其为独立承担民事责任的主体,被告中国XX公司非合同当事人,与原告之间亦无人身保险合同法律关系,原告要求被告中国XX公司支付保险金的诉讼请求无事实和法律依据,本院不予支持。据此,依据《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条第一款、第三款、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定,判决如下:
一、由被告中国XX公司向原告秦XX支付平安团体意外伤害保险金120000元;
二、驳回原告秦XX的其他诉讼请求。
以上给付内容,限本判决生效后十日内履行完毕。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费2700元,由被告中国XX公司负担。
如不服本判决,可在收到判决书之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人人数提交副本,上诉于湖南省湘潭市中级人民法院。
审 判 长  周艺林
审 判 员  童长鸣
人民陪审员  朱卫华
二〇一八年十一月二十三日
书 记 员  段XX
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