律师观点分析

上诉人（原审被告）：李X，住山东省青岛市黄岛区。

委托诉讼代理人：吴X（李X配偶），住山东省青岛市黄岛区。

被上诉人（原审原告）：张X，住山东省青岛市黄岛区。

被上诉人（原审被告）：A保险公司。

本律师为被上诉人A保险公司的委托诉讼代理人，山东同永律师事务所律师。

原审第三人：青岛市某某局。

一审法院认为，被告李X驾驶鲁ＢＰ××**号小型轿车未确保安全与步行横过马路的原告张X发生交通事故。该事故经青岛市某某局交通警察支队黄岛大队认定被告李X承担事故同等责任，原告张X承担事故同等责任。该事故认定，经法院审查，并无不当之处，法院予以确认。综合本案事故性质、事故责任大小和主观过错程度，确定被告李X承担50%的事故责任，原告张X承担50%的事故责任为宜。被告李X驾驶的鲁ＢＰ××**号小型轿车在A保险公司投保交强险和商业三者险（不计免赔），该公司应在交强险和商业三者险范围内向原告承担民事赔偿责任。根据原告张X提交的住院病历、医疗费票据、用药明细、出入院记录等证据，原告支出住院医疗费303942.58元，法院予以认定。关于非医保用药是否属于保险公司免赔范围问题，A保险公司提交的人伤费用审核表、承保车主投保车险相关流程截图及录像刻盘、电子投保单、青岛市医疗保障局有关本案部分非医保用药项目的自费比例截图等证据能够证实免赔约定及非医保用药明细，且该公司已就免责条款向投保人吴X尽到提示说明义务。综上，A保险公司要求扣除非医保用药133270.19元符合法律规定和保险合同约定，法院予以支持，但A保险公司应在交强险18000元的医疗费限额内优先承担。对于剩余非医保用药115270.19元，由被告李X按照责任比例承担赔偿责任。原告主张保险担保费800元，法院不予支持。综上，原告在本案中主张损失合计确认为303942.58元。其中A保险公司在交强险限额内赔偿原告医疗费18000元（已支付）；在商业三者险限额内赔偿原告医疗费85336元［（医疗费303942.58元-18000元-115270.19元）×50%］。被告李X赔偿原告非医保用药57635元（非医保用药115270.19元×50%）。第三人青岛市某某局垫付原告医疗费10万元，原告应予以返还，该款由被告李X、A保险公司给付原告的赔偿款中予以支付。判决：一、A保险公司支付青岛市某某局85336元、李X支付青岛市某某局14664元（上述款项应付款至账号：3720********；开户行：交通银行青岛麦岛支行；户名：青岛市某某局）；二、李X赔偿张X各项损失合计42971元（上述款项应付款至账号：6228********；开户行：中国农业银行崇明岛路支行；户名：张X）；三、驳回张X的其他诉讼请求。上述款项于判决生效之日起十日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人提交证据一：其投保时的聊天记录，拟证明通过4S店进行投保时，保险工作人员发送截图，上诉人识别图上二维码后根据流程往下走，投保过程中保险人员没有说明自费药或者非医保用药保险公司免赔，没有说明不计算免赔包含的具体内容，上诉人认为保险是全保的。上诉人提交证据二：青岛市医保局的截图，拟证明保险公司提交自费药有42877.85元计算有错误。张X质证认为：自费药的比例和赔偿金额请法院依法认定，聊天记录没有原始载体不予质证，同答辩意见。A保险公司质证认为：对证据一微信聊天记录的真实性认可，对证明目的不认可，聊天记录显示，A保险公司业务员是通过微信引导上诉人完成电子保单的条款阅读（包括免责条款）和缴费过程，证明A保险公司已经通过保险平台设置的条款阅读方式对上诉人进行了免责告知；对证据二自费药截屏真实性认可，但根据青岛医疗保障局审核系统查询结果，脊柱内固定系统（横连），自费药比例是100%，本案张X该诊疗项目在医疗费明细第5页显示，脊柱内固定系统（6钉6帽2棒1横连）费用数额为23600元，上诉人应全部承担，上诉人的实际差额为19217.83元，不是42817.83元。本院认为，对上诉人主张的脊柱内固定系统费用系医保用药的意见未提交充分证据予以证实，故本院不予采信。对A保险公司核实的19217.83元系医保用药，本院予以确认。对免责条款是否生效将予以综合分析认定。依法审查后对自费药数额认定为114052.36元【133270.19元-19217.83元】。

本院对一审法院查明的其他事实予以确认。

本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。本案二审争议焦点问题为：商业三者险非医保用药费用免赔条款是否有效、生效；非医保用药费用数额。

关于商业三者险非医保用药费用免赔条款是否有效、生效。《中华人民共和国民法典》第四百九十七条规定：“有下列情形之一的，该格式条款无效：（一）具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形；（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；（三）提供格式条款一方排除对方主要权利。”非医保用药费用免赔条款是商业保险为精算医药费用损失体量，控制被保险风险设定的合法条款，不存在上述法律规定的无效情形，应属有效。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”经一审查明，A保险公司提供了承保车主投保车险相关流程截图及录像刻盘、电子投保单等证据，证明其已在电子投保流程中履行了对免责条款的提示和明确说明义务，一审法院认定包含非医保用药费用免赔条款在内的免责条款生效正确。上诉人提供证据主张保险业务员未履行提示和明确说明义务不能推翻电子投保过程显示内容，本院不予支持。综上，本案商业三者险非医保用药费用免赔条款有效且生效。

关于非医保用药费用数额。根据上诉人、A保险公司的举证、质证，张X非医保用药114052.36元，一审认定有误，本院予以纠正。故张X的损失303942.58元（由交强险赔付非医保用药18000元），应当由A保险公司在商业三者险责任限额范围内赔偿94945.11元【（303942.58元-114052.36元）×50%】，由上诉人赔偿48026.18元【（114052.36元-18000元）×50%】。

综上，上诉人的上诉请求部分成立，应予支持。依照《中华人民共和国民法典》第四百九十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：

一、维持山东省青岛市黄岛区人民法院（2021）鲁0211民初10049号民事判决第二项、第三项；

二、变更山东省青岛市黄岛区人民法院（2021）鲁0211民初10049号民事判决第一项为：A保险公司支付青岛市某某局94945.11元、李X支付青岛市某某局5054.89元（上述款项应付款至账号：3720********；开户行：交通银行青岛麦岛支行；户名：青岛市某某局）。