律师观点分析
一、基本案情
原告在被告处投保《XX 终身寿险(万能型)》及《XX 附加大病保险》,并按要求提供全部资料、完成缴费流程,且已由被告出具相应收费发票。
后原告因罹患重疾,申请附加重疾险理赔时,被告却以 “此前未成功扣款、合同已失效” 为由拒绝赔付,且在未向原告作出任何告知、催告、提醒、说明的情况下,擅自将原告合法有效的保单做 “失效处理”。
原告经多方投诉、沟通均未果,为维护自身合法权益,特委托叶俊律师 四川 国参 律师事务所 代为提起诉讼。
二、原告诉讼请求(代理意见核心)
判令确认被告单方 “失效” 保单行为无效;
判令被告支付保险赔偿金共计 95000 元;
判令被告承担本案全部诉讼费、调解费。
三、被告(保险公司)答辩意见
被告辩称:因此前扣款未成功,案涉合同已自动失效,公司有权拒绝赔付,不承担任何赔偿责任。
四、本院认为(法院审理查明事实)
本院经审理查明:原告已按被告要求完成相应流程,费用已成功缴纳,被告亦出具相应收费发票,双方保险关系真实、合法、有效。
被告在未履行任何告知义务、催告义务、说明义务、提醒义务的情况下,单方擅自将案涉合同作 “失效处理” 并拒绝理赔,缺乏事实依据、法律依据及合同依据,严重侵害原告合法权益,已构成根本违约。
被告所称 “未成功扣款导致合同失效” 理由不能成立,其拒赔行为于法无据。
五、调解结果(法院主持调解)
经本院主持调解,双方当事人自愿达成如下协议:
解除双方签署的《XX 终身寿险(万能型)》及《XX 附加大病保险》合同;
被告(保险公司)于调解生效后 30 日内向原告支付保险赔偿金 95000 元;
原告自愿放弃其他诉讼请求;
案件受理费由双方按比例分担。
上述协议不违反法律规定,本院依法予以确认。
六、案件总结与心得(重点突出)
保险公司无权单方擅自 “失效” 保单
即便存在扣款问题,保险公司也必须履行告知、催告、说明、提醒义务,不得在完全不告知、不沟通、不提醒的情况下,直接单方作废保单、拒绝理赔。
“已出具收费发票”= 收费成功
只要保险公司出具正式收费发票,即证明收费成功、合同生效,保险公司不能再以 “未扣款成功” 为由反悔、拒赔。
重疾险、附加险、万能险,只要合法投保,出险就应当赔
保险公司不得以内部流程、内部审核、内部操作问题为由,拒绝向重疾出险的客户履行赔付责任。
遇到保险公司 “擅自失效、单方拒赔、不讲理由”,一定要及时委托专业律师
本案通过律师介入、法院主持调解,不经过漫长一审二审,快速拿回 95000 元全额保险金,充分体现专业律师在保险理赔案件中的关键作用。
保险理赔核心:程序合法、告知充分、拒赔有据
保险公司拒赔必须同时满足:有事实依据、有法律依据、有合同依据、程序合法、已充分告知。
缺一项,拒赔就不成立
