人身保险合同纠纷

律师观点分析

原告：杨X，住河南省叶县。

委托诉讼代理人：王律师，河南XX律师。

被代：某保险股份有限公司河南XX公司。

杨X向法院提出诉讼请求：1、判令被告某保险保险股份有限公司河南XX公司给付杨X保险金20000元；2、豁免编号为108XXXX9000080****的人身保险合同自2020年4月22日起所有保险费；3、本案案件受理费由被告负担。

事实和理由：2019年11月27日，原告杨X作为投保人和被保险人与被告某保险保险股份有限公司河南XX公司（以下简称某保险河南XX公司）签订了一份人身保险合同，合同编号为108XXXX90000*****，险种名称为##重大疾病保险。保险费交费方式为年交。保险合同2.5约定，若被保险人在等待期后经医院确诊初次罹患本主险合同所约定的轻症疾病（见释X6.10），本公司将按本主险合同约定的基本保险金额的20％给付“轻症疾病保险金”，本主险合同继续有效。每种轻症疾病的给付以1次为限，给付后该种轻症疾病保险金给付责任终止。本主险合同的轻症疾病保险金累计给付以5次为限。被保险人因同一原因或在同一事故中导致其发生本主险合同所约定的两种或两种以上的轻症疾病的，本公司仅按一种轻症疾病给付轻症疾病保险金。在交费期间内，若被保险人在等待期后经医院初次确诊发生本主险合同所列的轻症疾病，本公司将豁免本主险合同自轻症疾病确诊之日起以后各期保险费。被豁免的保险费视为已交纳，本主险合同继续有效。2020年4月22日，原告杨X因病入住叶县中医院治疗，经住院诊断为：脑梗塞，主病中风，主证风阳上扰证。2020年4月30日出院。随后，原告杨X向被告申请理赔，被告拒赔。2019年9月18日，安邦人寿保险股份有限公司河南XX公司变更名称为为某保险保险股份有限公司河南XX公司。综上，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，撒谎发均应按照合同约定行使权力、履行义务。被告拒不履行合同，已构成违约。为此，原告诉至贵院，望判如所诉。

某保险河南XX公司辩称，1、原告尚未达到保险责任约定标准，合同约定需要在确诊180天后仍然遗留一肢或一肢以上肢体肌力Ⅲ级或Ⅲ级以下的运动功能障碍，达到这个标准才达到保险责任标准，但原告并未达到；2、原告尚未达到保费豁免权标准，原告向我公司提交的材料不能其身体状况符合赔付标准，因此无法进行豁免。

法院经审理认定事实如下：2019年11月26日，杨X与某保险河南XX公司签订保险合同一份，约定保险期间为终身，承保险种名称为##重大疾病保险，基本保险金额为100000元，交费年期为20年，保险费4464元，缴费频率为年交。保险合同编号为：108XXXX9000080****。

另查明，1.《##重大疾病保险条款》第2.5条约定，若被保险人在等待期后经医院确诊初次罹患本主险合同所约定的轻症疾病（见释X6.10），本公司将按本主险合同约定的基本保险金额的20％给付“轻症疾病保险金”，本主险合同继续有效。每种轻症疾病的给付以1次为限，给付后该种轻症疾病保险金给付责任终止。本主险合同的轻症疾病保险金累计给付以5次为限。被保险人因同一原因或在同一事故中导致其发生本主险合同所约定的两种或两种以上的轻症疾病的，本公司仅按一种轻症疾病给付轻症疾病保险金。轻症疾病种类包含有轻微脑中风。在交费期间内，若被保险人在等待期后经医院初次确诊发生本主险合同所列的轻症疾病，本公司将豁免本主险合同自轻症疾病确诊之日起以后各期保险费。被豁免的保险费视为已交纳，本主险合同继续有效。

2.2020年4月22日，杨X因病到叶县中医院就诊，该医院出具的诊断证明书，显示杨X被诊断为：1、脑梗塞，2、高血压病，3、心肌缺血，4、颈椎病，5、胃炎。并住院治疗八天。住院证显示送入院方式为：自走。出院证显示，入院诊断为：中医诊断中风风阳上扰证，西医诊断1、脑梗塞，2、高血压病，3、心肌缺血，4、颈椎病，5、胃炎；出院情况为：好转。病人去向为：回家。目前无再次住院史。

3.《##重大疾病保险条款》第6.10.3条约定，轻微脑中风指被保险人因非意外原因实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后仍然遗留一肢或一肢以上肢体肌力Ⅲ级或Ⅲ级以下的运动功能障碍。

4.2019年9月18日，安邦人寿保险股份有限公司河南XX公司变更名称为某保险保险股份有限公司河南XX公司。

法院认为，依法成立的合同对双方当事人均具有约束力。杨X在某保险河南XX公司处购买有重大疾病保险，并已支付保险费，双方之间形成了保险合同的权利义务关系，杨X在合同有效期内因病住院治疗，其所患疾病符合保险合同中的约定。某保险河南XX公司认可杨X庭审中所陈述的双方之间关于赔偿金额及豁免事项的约定，但辩称，杨X所患疾病并未达到合同中约定的情况，不应赔付。杨X对此不予认可并当庭陈述，保险条款第6.10.3关于轻微脑中风含义的约定并不明确，并未明确是否必须满足“在确诊180天后仍然遗留一肢或一肢以上肢体肌力Ⅲ级或Ⅲ级以下的运动功能障碍”这一条件。法院认为，《中华人民共和国合同法》第一百二十五条规定，当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。且，本案中，杨X系以自走方式到叶县中医院进行治疗，住院8天后好转归家。结合目前证据来看，杨X基本属于行动自如，其肢体肌力明显是在Ⅲ级以下（肢体肌力分为六级，三级表现为：患者肢体可以抬高床面，抵抗重力，但是不能抵抗检查者给予的阻力。五级表现为：患者可以正常行走，可以抵抗阻力）。综上所述，不论是从合同目的出发，还是结合目前的证据来看，某保险河南XX公司的辩解理由不能成立，法院不予采信。故，原告杨X主张被告某保险河南XX公司给付保险金20000元和豁免编号为108XXXX9000080****的人身保险合同自2020年4月22日起各期保险费的诉讼请求，理由正当，法院予以支持。依照《最高人民法院关于适用中华人民共和国民法典时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条，《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百二十五条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：

被告某保险保险股份有限公司河南XX公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告杨X保险金20000元，并豁免编号为108XXXX9000080****的人身保险合同自2020年4月22日起的各期保险费。