行政复议申请书

申请人（姓名）_______性别_________，出生_______年_________月，电话:________________住址_____________________________________

委托代理人（姓名）____________性别：___________年龄：___________

民族：_____________职务：___________工作单位：__________________

住所：____________联系电话：______________

被申请人（名称）_____________地址：___________电话：_____________

法定代表人（名称）：________________职务：______________

案由：因对_________________（单位）______年_____________月______日_____号处理的决定不服，申请复议。

申请复议的要求和理由：

此致

申请人：______________（盖章）

_________年________月_______日

附：本申请书副本_______份

原处理认定书___________份

其他证明文件___________件

注：申请复议的理由主要陈述原决定书中事实不符，适用法律、法规不正确，处罚处理不当，程序违法等问题。