行政起诉状

原告：_________，性别____，民族____，工作单位及职务________________________，

电话：________________，住址：______________________________________。

被告：______________劳动和社会保障局。住所地：____________________________

法定代表人：_____________，职务：__________________________。

请求事项：1、依法撤销被告xx号《工伤认定决定书》，并责令被告依法重新作出《工伤认定决定书》认定xx为工伤。

2、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：

写明：入职时间、工作岗位、是否签订劳动合同及签订期限，工伤事故发生的时间、地点、原因、医院的诊断与治疗等具体情况。并写明申请工伤认定的情况，被告于某天作出的某某号《工伤认定决定书》，认定某某不符合工伤认定范围，不予认定。如果申请行政复议，要写明申请行政复议的情况及结果。

原告认为，依据《工伤保险条例》第xx条，规定，应当认定工伤。写明具体的理由。

为此，原告特向贵院依法提出行政诉讼，请求贵院依法撤销被告xx号《工伤认定决定书》，并责令被告依法重新作出，工伤认定决定书》认定原告为工伤。

此致

某市某区人民法院

起诉人：
  年  月  日

附：1、本诉状副本_____份

2、证据材料_____份