工伤鉴定复核申请书

申请人：XXX

申请事项：

申请对申请人XXX所受工伤进行复查鉴定。

事实及理由：

2015年6月6日15时30分左右，受伤职工XXX听从SSS负责人安排去取配件，XXX开摩托车从北厂区前往南厂区路经XX镇卧龙路与文汇路交叉口时撞到了停放在路边的汽车，致XXX受伤。后被送至XX市第三人民医院进行救治，被诊断为：“1、左侧锁骨骨折；2、右胫骨骨折；3、左眼眶下壁骨折；4、头面部挫裂伤；5、1/1牙部分缺失”。2016年6月30日，XXX到XX做左锁骨骨折内固定取出手术。2018年1月26日，XX区人力资源和社会保障局作出申请人XXX的受伤部位及伤情作出工伤认定，后于2018年4月申请人劳动能力鉴定。

2018年6月25日XX劳动能力鉴定委员会出具《劳动能力鉴定结论通知书》【X劳工鉴通(2018)1119号】，以根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2014），致残程度为九级。

而事实上，申请人也对受伤部位已两次到XX市第四人民医院检查，诊断为“两侧脑室轻度扩张”。截至目前为止，申请人因为头部受伤，精神亦稳定，不能正常就业。故此，恳请贵委对本次鉴定进行复查，并作出公正的鉴定结论。

此致

XX市劳动能力鉴定委员会 

                                          申请人：

                                      二0一X年    月    日