人身保险合同纠纷案件

律师观点分析

原告：张某。

本律师为原告张某的委托诉讼代理人，山东文之律师事务所律师。

被告：A保险有限公司临沂中心支公司

被告：A保险有限公司山东分公司

张某向本院提出诉讼请求：

1.原告与被告于2019年签订的太平超ｅ保2018医疗保险合同合法有效；

2.原告与被告于2020年签订的太平超ｅ保2019医疗保险合同合法有效；

3.被告按保险宣导执行，保证案涉保险产品续保至100周岁，保单到期自动扣费；

4.判令被告立即赔付原告保险金36184元，并自起诉之日起按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计付利息至实际履行之日止；

5.本案诉讼费用由被告承担。

后原告变更诉讼请求：

1.要求被告继续履行超e保2019保单,按保单第二条之约定,保证案涉保险产品续保至100周岁，保单到期自动扣费；

2.判令被告立即赔付原告保险金36184元，并自起诉之日起按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计付利息至实际履行之日止；

3.本案诉讼费用由被告承担。

事实与理由：原告于2019年3月23日转换转投“太平超e保2018医疗保险”，自2019年3月29日起生效，保险期间1年到期，交费方式为1年1交，自动扣费期限62年。2020年2月,被告强制原告升级为“太平超e保2019医疗保险”，交费期限至100岁，于2020年3月29日被告自原告账户自动扣款560元。2019年5月4日，原告因出现颈部下方胸骨上方疼痛入青岛大学附属医院治疗，经诊断为纵隔肿物（胸腺瘤）、结节性甲状腺肿。2019年6月25日,原告被确诊为胸腺瘤B3型。2019年5月13日在青医附属医院住院治疗10天，后又于2019年7月5日在青医附院因术后重症肌无力又住院治疗12天，后原告出院继续治疗。两次住院期间,原告丈夫均全程陪同。原告向被告要求出险理赔，被告告知原告超e保2018升级为2019，两者属不同险种拒绝继续保险，需终止2019版后才能再续保2018版。原告依照被告指示终止2019版后，被告却以原告健康条件不符合投保标准为由拒绝投保，并拒绝理赔。原告为维护权益，现依法诉至法院，请求判如所请。

A保险有限公司临沂中心支公司、A保险有限公司山东分公司辩称，原告所诉的太平超e保2018款和太平超e保2019款医疗保险合同合法有效。原告所诉预约终止行为无事实和法律依据。本案涉及的太平超e保2018款和太平超e保2019款均系一年期产品，原告在2021年3月12日用手机操作的方式预约终止了本保险合同，保险合同已经解除。其解除合同的行为系原告用自己手机操作完成，该行为合法有效。既然保险合同已经终止，原告无权要求续保该产品，且上述两款产品已经统一停售。原告主张的保险理赔金不符合理赔规定，且其一直未向答辩人申请理赔，请法院予以驳回诉讼请求。原告出险时间为2019年5月份，属于太平超e保2018保险期内，根据保险合同第八条保险责任规定，被告应赔付住院医疗费、特定门诊费用、门诊手术医疗费。原告本案所诉的医疗费已经由其他保险公司予以赔付，根据民法填平原则，不应再重复报销。此外，其主张的陪护费、陪床费不属于保险合同的赔偿项目，其主张的津贴系确认恶性肿瘤后的赔偿项目，本案原告病情并未确诊为恶性肿瘤，不符合赔付条件。综上，原告所诉第三、第四项诉讼请求不成立，请求法院依法予以驳回。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：

2019年3月29日及2020年3月29日，张某分别与A临沂支公司、A山东分公司签订“太平超e保2018医疗保险合同（以下简称2018款保险合同）”、“太平超e保2019医疗保险合同（以下简称2019款保险合同）”，保险期间均为一年。其中，2018款保险合同第八条约定如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病经医院诊断必须住院治疗，对被保险人每次住院实际发生的住院医疗费用按约定的给付方式给付一般医疗保险金。住院医疗费用具体包括床位费、医生诊疗费、治疗费、手术费、药品费、检查化验费、护理费等，并在下方注释护理费指根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。恶性肿瘤住院津贴保险金=实际住院日数×恶性肿瘤住院津贴日额；第十条约定如果被保险人按政府的规定取得补偿或从其他社会福利机构、任何医疗保险、单位、个人给付取得补偿，仅对实际医疗费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按第八条所述方式承担给付责任；第十二条如果被保险人的年龄超过100周岁或本产品统一停售，我们将不再接收续保；第二十三条如被保险人身故、投保人不再续保等情况，保险合同自动终止；第二十六条恶性肿瘤定义为被保险人经专科医生明确诊断初次发生下列恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）恶性肿瘤范畴。附表保险利益表中：恶性肿瘤住院津贴日额300元/日（最高以200日为限）。2019款保险合同第二十六条中明确全身性（型）重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病，表现为局部或全身骨骼肌（特别是眼外肌）极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉，必须满足下列全部条件：（1）经药物治疗或胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情……。

2021年3月12日，张某通过手机操作线上申请预约终止2019款保险合同。

2019年5月13日至5月23日期间，张某因胸腺瘤住院治疗，住院花费明细中载明护理费共计667元。病例报告诊断为胸腺瘤，构成于B2型胸腺瘤（占60%）和B3型胸腺瘤（40%），累及周边被膜，未见肯定的神经及脉管侵犯。2022年6月10日，张某的主治医师开具诊断证明书，诊断为胸腺恶性肿瘤。2019年7月5日至7月17日，张某因重症肌无力住院治疗，住院医师王海萍出具书面说明，证明张某于2019年5月13日至2019年5月23日在青大附院胸外科A单元住院治疗；于2019年7月5日至7月17日在我院神经内科确诊为重症肌无力并住院治疗。80%的重症肌无力患者有胸腺肥大，20%的患者有胸腺瘤，胸腺切除是重症肌无力的治疗方法之一。

2021年2月至11月期间，张某到青岛大学附属医院门诊开药花费7837.96元。

张某在天安A保险股份有限公司投保终身重大疾病产品及健康易享医疗产品，因案涉疾病获得理赔款50万元及两次住院的理赔款11533.17元及5347.5元。因两次住院个人负担的部分已获得赔偿，张某本案中明确放弃对两次住院费用个人负担部分的主张。

2021年1月11日，中国银保监会发布银保监办发（2021）7号文件，规范保险公司向个人销售的保险期间为一年及一年以下且不含有保证续保条款的短期健康保险业务。2021年3月31日，A发布公告自2021年5月1日起停售“太平超e保2019医疗保险”等32款短期健康保险产品。

本院认为，张某分别与及A山东分公司签订的太平超e保2018医疗保险合同及太平超e保2019医疗保险合同均系双方自愿签订，系当事人真实意思表示，内容不违反法律及行政法规的强制性规定，合法有效。张某履行了交纳保费义务，A临沂支公司及A山东分公司应当按约承担保险责任。关于住院津贴，因张某于太平超e保2018医疗保险合同期间住院治疗，且由主治医师开具诊断证明书，诊断为胸腺恶性肿瘤，故A临沂支公司应对其2019年5月13日至5月23日期间的住院津贴3000元（10天×300元）予以赔付。张某于2019年7月5日至7月17日期间虽系重症肌无力住院，但结合其主治医师出具的说明及2019款保险合同中载明胸腺切除与重症肌无力的关联性，本院认定A临沂支公司亦应对其2019年5月13日至5月23日期间的住院津贴保险金3600元（12天×300元）予以赔付。因A临沂支公司怠于履行保险合同义务，张某自其起诉之日起主张的利息标准，本院予以支持，但应以6600元为基数计算。关于护理费，保险合同中第八条约定的护理费系包含在住院医疗费用中的住院护理费，张某主张的护理费系其亲属进行护理而产生的误工费，与合同约定不符，本院不予支持。关于门诊花费，因并非属于保险合同约定范围，该项费用于法无据，本院不予支持。关于张某要求继续履行超e保2019保单，因太平超e保2019医疗保险产品已经统一停售，且由张某自行终止保险合同，张某关于系被强制进行停止保险的主张所提交的厉建香的微信聊天记录、录音及孙崇洋的微信等证据，均无法证明其事实主张，本院不予采信。对张某要求继续履行超e保2019保单的相关诉请，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款之规定，判决如下：

一、被告A保险有限公司临沂中心支公司于本判决生效后10日内赔付原告张某住院津贴6600元及利息（以6600元为基数，自起诉之日起至实际给付之日止，按照同期全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率计算）；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。