江苏致祥律师事务所
江苏致祥律师事务所 ｜ 人身保险合同纠纷办案实录
导语：
杨先生系外卖骑手，配送途中发生交通事故受伤，投保了团体意外伤害保险。保险公司上诉主张骑手属于新就业形态职业伤害情形，依据保单特别约定拒赔，同时辩称该条款不属于格式免责条款、无需向被保险人提示说明。我方代理杨先生应诉二审，法院认定该拒赔条款属于免责条款，保险公司未能举证尽到提示说明义务，该条款不生效，二审最终维持保险公司赔付责任。
案情概括
杨先生为外卖骑手，在配送途中发生交通事故受伤，案涉事故经鉴定构成九级伤残，其所在合作公司为杨先生投保团体人身意外伤害保险，保额 60 万元。一审法院判令保险公司赔付医疗费、残疾赔偿金、鉴定费等款项，保险公司不服提起上诉，核心上诉理由：骑手事故属于职业伤害保障覆盖范围，保单特别约定该情形保险公司免责，且该约定是多方协商确定、不属于格式免责条款，无需履行提示说明义务。二审中我方提交证据说明本次事故和骑手之前另一起职业伤害事故并非同一事故，同时抗辩免责条款未提示说明，不产生效力。
二审法院采纳我方意见，认定该拒赔条款属于免责条款，保险公司举证不足，不能免责；杨先生二审主动放弃住院伙食补助费诉求，二审对金额予以调整，最终判决保险公司继续承担赔付责任，同时将医保统筹基金部分直接支付给医保中心。
当事人委托咨询难点
1、保险公司以 “职业伤害保障” 作为免责理由，混淆两次不同事故，试图用旧事故的职业伤害记录拒赔本次意外险；
2、保险公司抗辩特别约定是多方协商方案，不属于格式免责条款，规避提示说明义务；
3、骑手意外险条款多、网络线上投保，保险公司常主张线上已弹窗告知，举证责任在伤者；
4、案件涉及医保基金追偿，款项需要拆分支付给伤者与医保中心，账目处理复杂；
5、二审阶段举证空间有限，需要精准驳斥保险公司新提交的证据。
原告代理核心思路
1、区分两次不同时间、不同受伤部位的事故，证明保险公司提交的职业伤害记录和本案事故无关；
2、紧扣保险法规定，主张 “职业伤害情形不予赔付” 的约定属于免责条款，保险公司负有提示、明确说明义务；
3、针对线上投保的情形，要求保险公司举证已完成加粗提示、单独告知等流程，举证不能则免责条款无效；
4、鉴定费属于查明损失必要支出，依法要求保险公司承担；
5、配合法庭处理医保统筹基金部分，明确该部分款项直接支付至医保中心账户。
本案核心难点
职业伤害免责条款定性争议
保险公司主张条款是多方协商约定、不属于免责条款，无需提示说明；一旦被认定为免责条款，保险公司才需要举证提示说明。
两次事故容易混淆
骑手此前有另一起事故享受过职业伤害待遇，保险公司混同两起事故，试图以此拒赔本次意外险。
线上互联网投保的告知举证难
互联网投保流程电子化，保险公司容易主张已经弹窗阅读、勾选确认，伤者很难反向举证未被告知。
医保基金同步追偿，款项分流复杂
医疗费里面包含医保统筹报销部分，该部分保险金不能直接付给伤者，需要单独支付给医保中心，增加案件审理复杂度。
律师办案实操方案
1、区分两起事故，梳理事故时间、伤情、病历证据
整理两次事故的事故时间、受伤部位、病历材料，向法庭清晰区分，证明保险公司提交的职业伤害待遇记录和本次事故无关。
2、围绕免责条款定性进行抗辩
引用保险法及司法解释，主张免除保险赔付责任的特别约定属于免责条款，保险公司应当举证提示、明确说明。
3、要求保险公司提交完整投保告知留存证据
要求保险公司出示投保时加粗提示、单独说明、投保人确认的完整记录，无证据则免责条款不生效。
4、固定伤残鉴定、医疗费票据，锁定基础赔付项目
保留司法鉴定意见书、医疗费票据、医保结算单，确认伤残等级、自费医疗费金额、医保统筹金额。
5、灵活调整诉求，推进二审结案
根据二审庭审情况，主动放弃部分争议较小的项目，减少争议焦点，加快案件审结。
庭审全过程
本案二审由合议庭审理，保险公司提交职业伤害待遇支付表，主张骑手属于职业伤害情形，应当免责。我方当庭质证，指出该待遇对应的是另外一起事故，受伤时间、受伤部位均不相同，和本案无关。法庭重点审查保单 “职业伤害不予赔付” 条款性质，认定该条款属于免除保险人责任的免责条款。保险公司无法提交充分证据证明已经对该条款履行提示和明确说明义务，该条款不发生效力。
关于残疾赔偿金，按照保单约定比例赔付；鉴定费属于必要维权支出，由保险公司承担；杨先生二审主动放弃住院伙食补助费诉求，二审对一审判决金额予以调整，同时确认医保统筹部分款项直接支付至医保中心。
案件最终判决结果
无锡中院二审终审判决：保险公司向杨先生支付医疗费 1088.67 元、鉴定费 1800 元、意外伤害残疾赔偿金 12 万元；保险公司向医保中心支付医保统筹款项 12460.9 元；驳回杨先生其余诉讼请求；一、二审诉讼费由双方按比例分担。
江苏致祥法律小贴士
误区 1：骑手买了职业伤害保障，商业意外险就一定不赔
职业伤害保障和商业意外险是两套保障，除非保险公司已经对免责条款充分提示说明，否则不能直接拒赔。
误区 2：线上投保点了勾选，就代表保险公司已经尽到说明义务
仅仅勾选同意不足以证明已经明确说明免责内容，保险公司需要留存提示、解释条款的完整证据。
误区 3：意外险理赔和医保报销互相冲突
医保统筹先行报销的医疗费，保险理赔款需要优先返还医保基金，剩余自费部分赔付给伤者。
误区 4：伤残比例赔付条款一律属于免责条款
伤残等级按比例赔付，是确定保险责任计算标准的责任条款，一般不认定为免责条款，但是直接约定某类情形完全不赔的，属于免责条款。
双向受众建议
外卖骑手、新业态从业者：
同时有职业伤害保障和商业意外险，发生事故保留全部病历、事故材料，区分不同事故；投保时留意免责内容，保险公司未重点提示的免责条款可抗辩无效。
保险公司：
互联网新业态意外险设置免责约定，必须完成醒目提示、单独说明，留存完整投保告知证据，否则免责条款无法适用。
结语
这是无锡地区新业态骑手意外险典型的二审保险合同纠纷案件，核心争议就是职业伤害免责条款效力。本案重点提示两点：第一，直接约定某类情形不予赔付的条款属于免责条款，保险公司必须举证提示说明；第二，骑手有多起事故的，一定要区分不同事故的病历、伤情，避免保险公司混同事故拒赔。同时也可以看到，医保基金先行支付的医疗费，保险理赔款需要直接返还医保中心。
本文由江苏致祥律师事务所律师审核。
案例来源：公开生效裁判文书。
免责声明
本文案例仅作为普法案例分享，不构成个案法律意见。每起案件事实、证据、地方裁判口径均存在差异，同类案件不一定得出相同判决结果。