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左XX、刘XX诉XX公司保险合同纠纷

发布者:陈忠强|时间:2020年02月02日|1214人看过举报

律师观点分析

案例点评

原告左XX、刘XX向本院提出如下诉讼请求:判令被告保险公司给付原告刘XX住院医疗保险金人民币97873.56元,并按银行同期贷款利率支付自拒赔之日至起诉之日利息3064.73元。两项合计100938.29元。事实和理由:2016年7月8日,原告左XX以原告刘XX为被保险人,向被告保险公司投保“XX医疗保险”。原告左XX与被告签订了《保险合同》并缴纳保险费1490元,合同于2016年7月9日零时生效。《保险合同》约定:保险利益为“计划1”,住院年限额20万元,床位费日限额500元。2016年8月19日,在《保险合同》约定的等待期过后,原告刘XX经XX中医院影像CT查出左肾“考虑转移性肿瘤可能”。同年8月22日,原告刘XX经宜昌市第一人民医院确诊为“恶性肿瘤骨转移”并住院治疗。8月30日至9月17日,刘XX到XX医院住院进行手术;9月23日至10月1日、10月5日至10月11日,两次在XX医院住院,2017年3月13日至3月15日在XX第一人民医院住院治疗。住院治疗费共支出132300元,除去医保报销后自付费用97873.56元。2016年10月18日,原告刘XX根据与被告形成的医疗《保险合同》第八条的规定,向被告索赔医保补偿后的部分,被告不仅无理拒赔,而且还以《理赔结果通知书》的形式解除了保险合同。被告单方面解除《保险合同》,拒付保险金的行为,侵害了两原告的合法权益,为此,两原告特具状诉请法院,请求公正裁决,支持原告的诉讼请求。

被告保险公司答辩称:原告左XX在投保时未履行如实告知义务,刻意隐瞒了被保险人刘XX已于2016年7月7日(投保前一天)医院检查发现有“左肾囊性包块”异常的事实,致使被告因原告的不实告知而正常承保。原告的诉讼请求没有事实和法律依据,请求法院依法驳回原告的诉讼请求。

本院经审理认定事实如下:对于当事人双方没有争议的事实,本院予以确认。对有争议的证据和事实,本院经审理认定并查明全案事实如下:2016年7月8日,原告左XX以原告刘XX为被保险人向被告保险公司投保了“太平康悦医疗保险”,交纳保险费1490元,并与其签订了《保险合同》。《保险合同》约定:保险利益为“计划1”,即住院年限额20万元,床位费日限额500元。同时还约定:合同等待期为30天,即自合同生效时(2016年7月9日零时起)30天后,保险人应依法承担保险责任。投保前,原告左XX、刘XX主动将被保险人刘XX2016年7月7日的体检报告即在宜昌市第一人民医院的相关检查报告(2份)提交给了被告保险公司的保险代理人杨某云,告知了原告刘XX患有“肾多发囊肿可能”、“左侧肾门囊性包块”的病情。杨某云经询问相关医生后同意承保,2016年7月8日,杨泽云“将单据(电子投保确认书)带去让刘XX签名,办理保险”。刘XX当即在该电子投保确认书上签名,杨某云未按该电子投保确认书的要求询问刘XX。2016年8月9日,原告刘XX经中医院影像CT查出左肾“考虑转移性肿瘤可能”。同年8月22日,原告刘XX经第一人民医院确诊为“恶性肿瘤骨转移”并住院治疗;8月30日至9月17日,刘XX到XX医院住院进行手术;9月23日至10月1日、10月5日至10月11日,两次在XX医院住院。2017年3月13日至3月15日在第一人民医院住院治疗。住院医疗费共支出132300余元,除去医保报销后其自付费用97873.56元。2016年10月18日,原告刘XX向被告索赔医保补偿后的医疗费用,被告拒赔,并以《理赔结果通知书》的形式通知解除《保险合同》。原告左XX、刘XX认为被告单方面解除合同、拒绝给付保险金的行为,侵害了其合法权益,遂于2017年5月2日向本院提起诉讼,请求判如所请。

本院认为,原告左XX、刘XX作为投保人和被保险人(受益人)与被告保险公司签订XX医疗保险合同,是双方在平等自愿的基础上真实意思的表示,符合法律规定,属有效合同。双方应按照合同约定行使权利,履行义务。原告刘XX请求判令被告保险公司给付保险金97873.56元,并承担利息损失的诉讼请求理由正当,应予支持;被告保险公司辩称的理由不能成立,因为二原告在投保时已向被告的保险代理人杨某云(在被告公司从业十余年)如实告知了被保险人刘XX在宜昌市第一人民医院的检查情况,杨某云在调查核实情况后仍然承保,被告保险公司以二原告未履行如实告知义务拒赔,没有法律依据,不予支持。据此,依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条第二款、第三十九条第一款、第一百一十七条、第一百二十七条,《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题解释(三)》第五条第二款之规定,判决如下:

一、由被告保险有限公司荆州中心支公司在本判决生效后十日内给付原告刘XX住院医疗保险金97873.56元,并按银行同期贷款利率给付自2016年10月19日起至5月2日止的利息损失。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

 


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