麻醉处置不当致患者脑缺血缺氧损伤一例

麻醉处置不当致患者脑缺血缺氧损伤一例

湖南银联律师事务所 张志强

一、 基本案情：

2014年4月16日，患者周某某因“急性阑尾炎”在某市第八人民医院处行腰硬联合麻醉下行阑尾切除术，术中缝合时出现伤口疼痛，予静脉注射“丙泊酚注射液”后出现呼吸抑制，经抢救患者周某某恢复自主心律，无自主呼吸，术后转ICU监测、加强生命征监测、抗感染等治疗。转入后患者周某某生命体征平稳，予停呼吸机辅助通气及拔除气管插管，同年4月20日转普外科，4月21日凌晨患者周某某出现烦躁不安、胡言乱语、反应较为迟钝，遂转神经内科予“安定10mg静脉注射”后均可缓解。在神经内科治疗期间患者周某某意识障碍逐渐加重，出现呼之不应，四肢肌力明显下降，未见肢体自主活动。2014年4月23日转入某医科大学南方医院就诊，头颅CT提示：双侧枕叶、左侧颞叶及左侧岛叶多发稍低密度影，建议必要时头部MR进一步检查。拟“缺血缺氧性脑病”收入神经内科，治疗上予促醒、改善循环、营养神经、控制癫痫、抗感染等治疗。2014年5月23日转入康复科治疗，同年5月25日从某医科大学南方医院出院。

二、 鉴定意见：

意见分析认为：（一）关于麻醉问题：某市第八人民医院在给周某某行阑尾切除术行腰硬联合麻醉并保留导管，在关腹至缝合外斜肌腱膜出现切口疼痛时，医方给予提颌面罩给氧，手控加压给氧措施，并三次气管插管，前二次均试插管不成功，直至2014年4月17日1:05插管成功。由此可见医方在给周某某手术麻醉过程中，麻醉者没有熟练掌握气管插管的技术，经验不足，二次插管失败，没有及时建立有效的呼吸通道，致使延误对大脑的有效供氧长达6分钟之久，造成周某某不可逆的大脑缺血缺氧性脑病，术后转ICU监测，继续予“呼吸机辅助呼吸”。从而导致被鉴定人缺血缺氧性脑病与医院心肺复苏综合治疗措施不力存在直接因果关系。同时心肺复苏成功后，在转科治疗，护理观察、脑神经用药等方面也未尽到基本诊疗义务，周某某20日晚至21日凌晨，出现烦躁不安，护理记录没有记录神志、瞳孔大小、对光反射、血氧饱和度，说明护理过程中观察不细，不能如实反映当时周某某的真实情况，是否存在病情的变化，继续加重脑损害，不能及时地发现病情的变化进行有效的治疗，在诊断“监测”上存在综合治疗不力，是导致复苏后再次脑损伤的原因之一存在过错。（二）根据某市第八人民医院手术记录：麻醉师（士）为况某某、叶某某二人，我所经某市某区人民法院去函和电话沟通，要求医方提供该二位的执业资格证，医方先提交了医师执业证书（执业范围：外科专业）。2015年07月31日收到某市第八人民医院出具的职称说明：“原审法院麻醉科医师况某某，现具有麻醉师初级职称，即医师资格证书。因未有中、高级职称，故未能提供进一步的专业技术职称证，特此说明”。根据审查认为，该证明不能证明况某某和叶某某具有麻醉执业资格，某市第八人民医院在给周某某行阑尾手术时，术中的麻醉者没有麻醉职称专业证书，不具备麻醉专业，其执业证书专业范围为外科专业，是外科医生给周某某进行麻醉属跨专业行为。在医疗过程中，医方用外科执业医生从事麻醉专业超出其执业范围，违反了《执业医师法》，把并不具备麻醉师执业资格的医生进行对周某某进行麻醉存在过错。也许况某某、叶某某进行一般的局部麻醉、阻滞麻醉（包括腰麻、硬外麻）还能胜任，但像周某某那样突然呼吸骤停，需要进行气管插管时，因不属于他们的执业范围，他们就不能熟练地进行气管插管，经反复进行到第三次时才插管成功。综上所述：某市第八人民医院在对被鉴定人周某某进行麻醉过程中，导致术中呼吸循环停止，由于医方相关人员的技术原因，没有及时对气道进行有效管理，没有及时有效的改善气体交换，心肺复苏后综合治疗不力，被鉴定人目前缺血缺氧性脑病致四肢瘫痪伴大小便失禁，是由于中枢神经系统缺氧时间较长（一般6-8分钟就会出现不可逆转的缺血缺氧性损伤）所致。某市第八人民医院的诊疗行为与周某某缺血缺氧性脑病存在直接因果关系。医院应付完全责任，其损害结果参与度应为91%-100%。（三）被鉴定人本次手术后致缺血缺氧性脑病，经某省工伤康复医院继续康复治疗至今，现仍遗留四肢肌瘫（肌力0级）的后遗症。根据中华人民共和国国家标准（GB18667-2002）《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.1.1.c“四肢瘫（三肢以上肌力3级以下）”之规定，被鉴定人周某某缺血缺氧性脑病致四肢瘫（肌力0级）评定为I（一）级伤残。（四）被鉴定人本次手术后致缺血缺氧性脑病致四肢瘫（肌力0级），其日常生活完全依赖他人护理。参照《人身损害护理依赖程度评定》（GA/T800-2008）4.1.2条之规定，对被鉴定人日常生活活动能力评定分值，总分0分。根据《人身损害护理依赖程度评定》（GA/T800-2008）4.2.2.3条之规定，被鉴定人的护理依赖程度属完全护理依赖。鉴定意见：（一）某市第八人民医院的医疗过错行为与周某某缺血缺氧性脑病致四肢瘫存在直接因果关系，建议医方过错参与度为91%-100%。（二）周某某缺血缺氧性脑病致四肢瘫（肌力0级）评定为I（一）级伤残。（三）周某某的护理依赖程度属完全护理依赖。

三、 法院审理：

认定某市第八人民医院负事故的主要责任，承担患者周某某损失的92%，周某某承担次要责任，承担损失的8%，并判决某市第八人民医院赔偿医疗费731971.42元（从2014年4月23日至2015年9月30日止）、误工费79262.37元、护理费230600元、交通费1000元、住院伙食补助费56000元（2014年4月16日至2015年11月1日）、营养费2000元、残疾赔偿金603858元、母亲柳某某的生活费55429.75元、残疾器具费21462.6元、精神损害抚慰金100000元。

四、 律师点评：

本例纠纷的鉴定个人认为是比较经典的鉴定，比较精辟的论述了医生执业资质和损害后果之间的因果关系，有技巧的使用了推理的方式，从医方三次插管不成功推论其有过错，并进一步怀疑可能与麻醉医师的资质之间具备一定的关联。相比较其他鉴定中心对类似问题的鉴定，个人认为该鉴定中心处理比较得当。