剖宫产术后臂丛神经损伤一例

剖宫产术后臂丛神经损伤一例

湖南银联律师事务所  张志强

一、基本案情：  

2014年11月19日，王某入住进某妇产医院处待产，根据某妇产医院的病程记录，2014年11月19日14时57分，王某婴在某妇产医院以枕横位行剖宫产顺利取出，清理呼吸道后1分钟、5分钟、10分钟均评10分。当日20时30分，王某家属告知王某婴左手皮肤颜色青紫，医务人员立即到病房查看，见王某婴侧卧于暖箱中，暖箱温度30度。通过检查，王某婴生命体征正常，心肺听诊阴性，面色红润，全身皮温正常，生理反应存在，查见左手皮肤颜色稍青紫，活动正常。嘱家属继续保温，严密观察病情变化。21时50分家属告知患儿左手皮肤颜色仍青紫，立刻通知科室医生处理。22时50分，医生到科室对王某婴进行检查，王某婴于保温箱内，面色红润，口周无溢奶痕迹，口唇红润，四肢肢端暖，活动好肌力正常，对刺激有反映，检查双手，在夜光下见左背色泽显浅兰色，无明显边界，局部无红肿，无溃疡、无血肿，手指握力无明显异常。王某婴家属对检查结果和医生解释沟通无效，必要时随时转诊。11月20日0时08分王某婴从某妇产医院转出。

王某婴在某妇产医院救护车及医务人员陪同下先到某大学附属医院检查，后送往某市医科大学儿童医院急诊科，急诊科以“新生儿冻伤综合症？”收入新生儿科住院治疗。入院诊断为：1.左上肢活动差，青紫原因待诊：左锁骨骨折？左侧臂丛神经损伤？；2.××3.心肌损害？。产生门诊费用328.34元。2014年11月28日，王某婴经过住院治疗病情好转后出院，出院诊断为：1.左侧臂丛神经麻痹?2.新××.心肌损害？出院医嘱为:康复科就诊臂丛神经麻痹,进行康复训练等。

二、鉴定意见：

    1、根据委托单位提供病历资料，被鉴定人王某娩出后因家属发现其左手青紫、左上肢活动差转某市儿童医院就诊。某市儿童医院查体见：左上肢活动较右上肢差，左上肢肌力较右上肢下降，左上肢皮肤青紫明显。双上肢神经传导检查提示：左侧正中神经、尺神经CMAP波幅降低，F波无异常发现。康复科及门诊诊断为左臂丛神经麻痹，并行左臂丛神经损伤康复治疗，恢复佳。因此，被鉴定人王某娩出后新生儿左臂丛神经损伤的诊断明确。

2、新生儿臂丛神经损伤，通常是指分娩过程中因助产人员暴力或过度牵拉胎头导致胎儿肩颈分离造成的产伤。从发生新生儿臂丛神经损伤的因素上看有胎儿自身原因、产妇原因和医疗行为原因三部分，从发生新生儿臂丛神经损伤的时间段上看有分娩前、分娩中、分娩后三个时段。患儿分娩前检查提示：胎头未衔接，胎先露-3，胎位为枕左位，胎儿估重为3432g，双顶径9．75px，头围33．200px，股骨长6．225px，胎盘成熟度II级，羊水指数6．1，羊水0度，S/D1.8；官颈评分5分，头盆评分7分，宫口未开，坐骨棘不内聚，坐骨切迹大于二指，骶骨弧度中弧，骶尾关节活动，胎膜已破，不规律宫缩等。结合待产记录及新生儿记录，认为：患儿分娩前无发生新生儿左臂丛神经损伤的胎儿自身原因及产妇原因存在，亦无分娩前宫内发生臂丛神经损伤的高危因素存在及其相应的临床症状、体征存在。患儿分娩后一直在产房及暖箱内，且转院过程中有医护人员及家属陪伴，某市儿童医院入院检查提示锁骨无骨折、左上肢无骨折。因此，新生儿左臂丛神经损伤可排除系娩出后的医源性损伤或意外损伤所致。患儿系因“社会因素”行剖宫产术娩出，剖宫产记录示：胎儿娩出顺利，手娩，胎方位枕左横位。因此，分娩中可以排除器械助产导致左臂丛神经损伤的可能，但是不能排除因接生技术不当，手娩中通过腹部切口娩出胎儿时过度侧牵而导致臂丛神经损伤。

3、根据委托单位提供病历资料，被鉴定人王某分娩后家属发现其左手皮肤青紫，左上肢活动差。医院查体：四肢温暖、活动好，肌力正常，对刺激有反应，左手背色泽稍显浅蓝色，手指握力无明显异常。转儿童医院后查体：左上肢活动较右上肢差，左上肢肌力较右上肢下降，左上肢皮肤青紫明显。结合电生理检查，诊断为左臂丛神经损伤。因此，医院对新生儿娩出后护理、观察欠及时，未能及时发现、诊断新生儿臂丛神经损伤，存在不足。

综上述，依据某市司法局《医疗过错司法鉴定规则（施行）》第三十条（二）有过错、主要因素：指医疗行为存在过错，损害后果主要由医疗行为造成，但存在患方自身因素。认为：某市华西妇产医院在被鉴定人王某诊疗过程中存在接生技术不当、手娩中过度侧牵致臂丛神经损伤，产后观察、护理欠及时，未及时发现、诊断臂丛神经损伤等医疗过错，但也存在患方自身因素对手娩操作的影响，如：羊水偏少、胎位为枕左横位、经过一段时间待产、胎头骨盆可能存在部分衔接等因素。因此，医院医疗过错行为为损害后果（新生儿左臂丛神经损伤）发生的主要因素，起主要作用。鉴定意见为：某市华西妇产医院在被鉴定人王某诊疗过程中存在医疗过错，其医疗过错行为为损害后果（新生儿左臂丛神经损伤）发生的主要因素，起主要作用。

   三、律师点评：

    在对医疗纠纷进行鉴定过程中， 有很多的鉴定机构包括鉴定专家都认为必须在病历中直接找到医方有过错的记录方能确定医疗机构的过错，个人认为是不妥的，本案鉴定机构之所以能定医疗机构主责，其核心还是鉴定专家采取了排除法，逐项排除可能的原因，最终考虑患儿臂丛神经损失系剖宫产时牵扯患儿用力过大所致，而这个过失的鉴定就是专家运用专业知识分析的出来的，而并非是通过病历记录得来的。我们很多的案件，如果思维囿于在病历中找过错，因医方的记录大部分都是统一的、格式化的，那么很多案件将无法进行鉴定，对于这类案件，通过有专业知识的人进行分析进而得出过错是正确的鉴定方法。比如肠镜检查所致肠穿孔，按医方的记录，操作正确，不存在过错，鉴定人之所以得出操作不当，还是一个分析得来的过程，首先，排除自身疾病可能导致的肠穿孔，其二，肠穿孔最可能的原因就是操作者暴力所致，其操作记录不能作为评判是否存在过错的依据，在医方不存在免责的前提下， 可以定全部或者主要责任。