交通事故伤残评定申请书

交通事故伤残评定申请书

 申请人：             ，性别：                 ，出生年月：                 ，联系电话：                      ，住址：                                          。

 申请事项：伤残等级评定

 申请理由：

 申请人于          年     月       日          时          分，在路上发生交通事故，被撞致伤。先后在                 、                 医院治疗，确诊为            受伤。申请人现已治疗终结出院，因人身损害赔偿需要对伤残等级进行评定，特向贵中心申请。

申请人病历原件存放于                。现随申请递交病历复印件一份、X光片、CT片原件各一份。

    此致

 XX法医鉴定中心

                                          申请人：XXX

                                        年     月     日