作者简介：

王方银，重庆合纵律师事务所专职律师

摘要

    在道路交通事故责任纠纷案件中，关于伤者在治疗期间，医疗机构对其使用的非医保范围内的药品费、材料费等由谁承担问题，伤者方、责任方及保险公司对此均持不同意见，进而发生纠纷。本文通过笔者经办案例，对此进行分析。

案情简介

 2015年8月26日，杨某驾驶车牌号为渝***的小型轿车沿国道319线从黑水至酉阳县城方向行驶，17时15分许，当车辆行驶至国道319线1931KM+100M处，在超越前方由陈某驾驶的轻便二轮摩托车时，两车发生刮擦，造成陈某受伤并经治疗无效死亡的交通事故。经重庆市****自治县公安局交通警察大队调查证实，杨某驾驶机动车在道路上超越前车时，未在确认安全的情况下超越，有导致事故发生的违法行为，且陈某无证驾驶无号牌轻便二轮摩托车在道路上行驶也有导致事故发生的违法行为，但根据收集到的证据，无法查清本次事故的成因，以至于二人的行为对事故的发生所起的作用及过错的严重程度不能准确认定，致使对本次事故责任无法进行认定，并依据《道路交通事故处理程序规定》第五十条之规定，出具渝公交证字2015第****号《道路交通事故证明》。事故发生后，陈某家属积极与杨某及其车辆投保的保险公司沟通协商，对方以赔偿金额过高，且保险公司认为死者陈某的非医保用药费不应当由保险公司承担，应扣除20%的非医保用药费。对此，事故责任方及死者方均不同意，陈某家属将二被告起诉至人民法院。

争议焦点

    伤者住院期间非医保范围内的药品费、材料费等是否应由三者险保险公司承担赔偿责任？本案中，保险公司认为，依据其与投保人签订的保险合同约定，此部分费用应当由投保人、死者自行承担。而事故责任方及死者方认为应当由保险公司全额赔付。

律师意见

    笔者认为，根据有关法律规定，非医保用药费应当由三者险保险公司全额赔付，具体理由如下：

第一、从现行法律规定来看，并没有将医疗费限定在医保用药范围内。

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”，这一规定并没有将医疗费限定在医保用药范围内。

第二，从该保险条款的效力来看，有关免除保险公司承担非医保用药的保险条款无效。

根据《中华人民共和国保险合同法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险费若干问题的解释三》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中保险公司主张按照20%的标准扣除非医保用药，其依据为保险条款第十四条：“******保险事故造成车上人员人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用*****”。该免责条款为一般条款，剥夺了被保险人享受更多理赔事宜的权利，并免除了保险公司自身本应该依法承担的赔偿义务，且字体未加粗，不具有提示作用，保险公司也未举证证实向投保人说明该免责条款。因此，该免责条款不具有法律效力。

第三，从交强险设立的目的来看，其在于保障交通事故受害者能迅速获得赔偿，从而得到及时救治。

医生是根据患者的具体病情用药的，如果受害人在接受治疗时还要考虑是否使用非医保用药，很可能会影响治疗效果，对其身体健康产生无法预计的负面影响，这与设立交强险的初衷是相背离的。

审理结果

    法院通过庭审调查和法庭辩论，在(2016)渝0242民初868号《民事判决书》中判决由被告保险公司在保险限额内承担非医保用药费，超出保险限额部分由杨某某、陈某与杨某按比例承担。后被告保险公司就此提起上诉，经二审法院开庭审理，判决维持原判。