浅谈医疗损害责任纠纷案件相关问题

       近期，一对夫妻咨询声驰律师，称其妻子去年生产过程中，某医院医生使用产钳助产，将新生女儿脸部划伤，当时医院未重视，只是开具药膏，称涂抹后会有效果，但半年多仍未见好转，至今疤痕明显，二人与医院多次沟通治疗未果，询问如何维权主张医院赔偿。恰逢多家媒体报道“江苏宿迁一患者因脑梗去世，医生承认此前未成功植入脑血管支架并隐瞒”。“医生”本该治病救人，这里却成为“致人于死地”的“凶手”，一时间舆论哗然，引起社会的广泛关注，医患纠纷再次被推上风口浪尖。因医患纠纷案件矛盾涉及面广，相对敏感，且患者多为弱势群体，自己维权难度大、阻力多，维权效果大多不理想。笔者想通过此文与大家共同探讨发生此类纠纷如何妥善解决，达到互相学习和交流的目的。

                                        《医疗纠纷预防和处理条例》

第二十二条 发生医疗纠纷，医患双方可以通过下列途径解决：

(一)双方自愿协商；

(二)申请人民调解；

(三)申请行政调解；

(四)向人民法院提起诉讼；

(五)法律、法规规定的其他途径。

第四十三条  发生医疗纠纷，当事人协商、调解不成的，可以依法向人民法院提起诉讼。当事人也可以直接向人民法院提起诉讼。

      诉讼时效为三年。发生医疗纠纷，可以选择先通过协商或者调解方式解决，但切记时间不能过长，否则会令患者一方陷入焦灼的被动局面，不但是一种精神消耗，更会失去主动权，过了诉讼时效，合法的诉讼权益可能无法得到法律保护。因此，如果医疗机构故意拖延，患者一方可能会在长时间的协商、调解拉锯中失去维权的机会。

      诉讼双方主体应适格，原告一般为患者本人，如果患者死亡的，死者的法定继承人为原告。而被告一般为医疗机构，并非是主治医生，因医生治疗行为是代表医疗机构的职务行为，发生的损害后果应由医疗机构承担，一般医生不作为医疗损害责任纠纷的被告。

民事诉讼案件，一般管辖原则由被告住所地或经常居住地人民法院管辖。但根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二十九条规定，因侵权行为提起的诉讼，由侵权行为地或者被告住所地人民法院管辖。而医疗损害责任纠纷案件的侵权行为一般都发生在相关涉事医疗机构，因此该医疗机构所在地人民法院具有管辖权。

       根据最高人民法院《民事案件案由规定》，涉及医疗纠纷法院立案审理案由分为医疗损害责任纠纷、案件侵害患者知情同意权责任纠纷和医疗产品责任纠纷。从实际情况来看，医疗损害责任纠纷案件占比最大。

        在《中华人民共和国民法典》实施前，医疗纠纷的举证原则是举证责任倒置，由医疗机构对医疗行为不存在过错、医疗行为与损害后果不存在因果关系承担举证责任。而在民法典颁布后，医疗纠纷的举证原则发生了变化，总的说是取消举证责任倒置，依照谁主张谁举证的原则来进行举证。

       患者一方应对身体权、健康权、生命权受到医疗行为侵权发生损害承担举证责任。如患者无法证明医疗机构或者其医务人员在治疗过程中存在过错、诊疗行为与损害结果之间存在因果关系，可以在提起诉讼的同时依法提出医疗损害鉴定申请。而医疗损害鉴定结果（鉴定意见书）作为法院确认医疗机构的医疗行为是否存在过错、过错与医疗损害结果是否存在因果关系的重要参考依据，法官再结合案件实际情况，综合其他证据来确认双方具体责任比例依法公正作出判决。

      医疗机构应对其医疗行为不承担侵权责任承担举证责任。同时，患者或者医疗机构任何一方举证不能。都将承担不利法律后果。

      因此，作为患者一方，要注意收集证据，尽快申请封存病历，同时，如果举证有困难，也要及时诉讼申请医疗损害鉴定。

（2023）辽0104民初990号医疗纠纷案件中：

      2016年5月23日，原告因“股骨干骨折”到被告处住院23天。2017年5月22日，原告因“股骨骨折不连接”到被告处住院2天。2019年10月10日，原告因“取出内固定装置”到被告处住院2天。2019年10月14日，原告因“取出骨折内固定装置（左胫骨、左胫腓骨）”到案外某医院住院8天。原告共计住院35天，均为二级护理，支出医疗费104451.92元、住院伙食补助费3500元。

      2022年9月20日，经某司法鉴定中心鉴定，结论：术前医方对患方股骨干骨折手术切口位置的确认存在不足之处；术中医方对患方股骨干骨折游离骨折骨片的处理方式及对固定螺丝钉长短的选择欠妥；术后医方给患方行“左股骨干髓内钉动力化”的时间选择存在过错；患方股骨干骨折延期愈合所引起的后果与医方的诊疗行为存在因果关系，建议医方承担主要责任。建议误工期、护理费、营养期为1285天较为合适。原告支出鉴定费16000元。 

      本案争议焦点为被告对原告的诊疗行为是否存在过错及因果关系；原告主张的各项赔偿是否符合法律规定。患者到医院就医、治疗，医院应以救死扶伤的人道主义精神，以医者仁心，时刻为患者着想，应运用医学知识和技巧，全面审慎的为患者提供安全的医疗措施。

      根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条的规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经鉴定中心鉴定：原告诊疗的后果与医方的诊疗行为存在因果关系，建议医方承担主要责任，建议误工期、护理费、营养期为1285天。本院认为，在司法鉴定意见书中已清晰叙述鉴定结论推出的依据，本院对鉴定意见书予以认可。根据本案案情、鉴定结论及相关法律规定，确定被告承担70%赔偿责任。

      关于原告主张的各项费用：原告主张医疗费过高，未提供积水潭医院门诊病历、于洪区人民医院和中医诊所的门诊病历，无法证明与本次病情相关，不予支持。原告仅提供外购药复印件，无相关医嘱，不予支持。2016年5月23日骨科医院的用药已包含在住院费中，对其重复主张不予支持。原告提供的村卫生室收款收据，与本案不具有关联性，不予支持。原告未提供辅助用品票据和CT拍片收款收据原件，不予支持。原告未提供急救费用票据，不予支持。原告四次住院医疗费104451.92元。原告主张住院伙食补助费3500元，符合法律规定，予以支持。原告误工期、护理费、营养期为1285天，主张护理费197890元符合法律规定。原告主张营养费过高，应按每日30元标准计算为38550元。原告主张误工费，但未提供工作证明和误工证明，其证据不足，应按2022年度城镇居民人均可支配收入标准计算为151564元。原告发生鉴定费16000元，符合法律规定。原告主张交通费过高，酌定1000元。综上，被告按照70%比例赔偿原告各项损失。

一、判决被告赔偿原告医疗费73117元、住院伙食补助费2450元、营养费26985元、护理费138523元、误工费106095元、交通费700元、鉴定费11200元。于本判决生效后30日内付清。二、驳回原告其它诉讼请求。

                                        《中华人民共和国民法典》

第一千二百一十八条?患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

第一千二百二十二条?患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
?? (一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
?? (二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
?? (三)遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

第一千二百二十四条   患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：
?? (一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；
?? (二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；
?? (三)限于当时的医疗水平难以诊疗。
??前款第一项情形中，医疗机构或者其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。

                                                      最高人民法院

                            《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》

第四条　患者依据民法典第一千二百一十八条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。

患者无法提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。

医疗机构主张不承担责任的，应当就民法典第一千二百二十四条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。