医疗纠纷案件中法官如何判断病历的真伪？

一、为什么侵权责任法会规定医方伪造、篡改病历资料推定医方存在过错？

由于医院在掌控病历资料方面处于优势地位。对于不利于自身的证据，医院有条件采取各种方式手段伪造、篡改病历资料的方式来影响法院的判决，逃避法律责任。如电子病历中医务人员会对疾病发生发展全过程做出与实际不符但完全按照教科书描述记载，对病人的特殊治疗（如放化疗）的操作及计量完全符合国家标准。司法鉴定机构对此很难准确判断。

病历作为证据，必然要符合真实性、合法性及关联性要求，而病历的真实性、合法性及关联性是由法官判断。病历是否存在伪造、篡改应该从病历书面表现形式和实质内容两个方面进行认定。患方常常只从病历书面表现形式去质疑医方存在伪造、篡改病历的行为，常导致法官不能支持患方的主张。

二、医院“伪造、篡改病历”的表现形式

　　（一）病历的“伪造、篡改”书面形式

    1、大范围修改。病历是医务人员在医疗活动过程中形成的原始记录，不得随意改动。确实需要改动的，根据2010年的《病历书写基本规范》第七条规定“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”。如果医务人员采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，变更诊断及治疗措施，任意修改病程、重要检验结果等记录，必然会导致患方合理性怀疑。
    2、缺页、增页情况。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。目前医疗机构医务人员工作压力大，能够每天记录病人病程的较少。出现医疗纠纷时，医生大多补写病历。出于保护自身利益，对于不利于自己的记录，可能就会取出，造成缺页，尚未对病人进行检查的项目（如化验单等），医生可能编造结果。
    3、冒名签字。有处方权的医生才能签字。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。如果没有主管医生或科室主任签名，病人病程记录、医嘱单等是有严重瑕疵的。有时实习医务人员、试用期医务人员为按时完成病历归档任务，存在代主管医生或上级医生签字的情形。在病历中，有部分是需要病人家属知情同意或授权医生处理的，如手术同意书等，该页没有家属签字，由医务人员冒名签字，必然侵犯家属的知情权。这种情形是可以通过笔迹鉴定确认签字的真伪的。
    4、不如实记录病人入院、治疗情况。病人入院时，医生都需要对其做全身检查并询问病史，医生结合相关检查做出相关诊断治疗措施。但部分医院为追求经济利益，故意伪造检验结果，夸大病情，扩大治疗。
    5、电子病历书写随意性更大。原卫生部于2010年制定的《电子病历基本规范》对医务人员修改病历的权限以及修改记录做了明确规范，但是修改权限由医院自己设置，且病历系统的账号和密码是可以相互使用的，并不存在账号和密码的保密性，医院很难摆脱嫌疑。储存在计算机内的数据都可以被销毁、改变，甚至储存数据的主机若干年就要更换。故电子病历的认定、保全难度较大。

　　（二）病历的“伪造、篡改”实质改变形式。

　　疾病的发生、发展要符合自身疾病转归规律。病历书写正是通过医务人员问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动，形成医疗活动记录的行为。如果对病历实质性改变必然要从住院病案首页到辅助检查资料均要做整体的改动。但绝大多数情况，医疗机构出现医疗事故后在短期内无法做整体修改，因此病历会出现自相矛盾的地方，这种不符合疾病转归的病历记录显然可以由鉴定专家来判断。但鉴定专家常常又不能对病历的真实性进行认定，只能通过对现有记录反映的医疗行为是否存在过错进行认定，病历记录出现矛盾时，只能采纳最接近客观真实的记录。这需要鉴定人有高度的责任心才能做到。

    三、如何判断“伪造、篡改病历”

　　（一）“电子病历” 的司法鉴定

　　虽然没有建立系统、可操作性的法律制度，但目前已经出现电子证据的司法鉴定。该鉴定可以复原每一条修改记录。如果病历核心部分，包含主诉、现病史、体格检查、诊断、处理、病程记录、护理记录、医嘱单等修改记录占病历核心部分全部的10%以上，足以改变其他医疗人员对疾病认知，可以直接认定病历存在伪造、篡改的嫌疑。但大部分法官是不会同意患方申请调取医方的病历系统后台数据的，更不用说进行“电子病历” 的司法鉴定了，理由无非都是医方的“电子病历”系统是一种应用文字处理软件编辑生成并打印的病历系统，不是真正意义上的无纸化的电子病历，以医方打印并签字的纸质病历为准。除非法官认为有必要才会同意。

　　（二）伪造、篡改的部分是否为关键实质性部分的修改，并足以导致无法鉴定。

　　如果不存在关键实质性部分的修改，医方能给予合理性说明的，能够确认病历真实性。如：不影响事实认定的错别字；一般性涂改；一般性记录时间不准确；不规范添加和修改，但未影响真实性；签名不符合格式；

如果涉及实质性的地方改动，且不能通过其他客观检查还原患者的病情、诊断、治疗情况，则应认定病历存在伪造、篡改。如：涂改关键数据或者有实质影响的内容；添加或者修改有实质影响的内容；虚假的签名；隐匿重要资料。

（三）增删病历页

　　包括病检切片、医疗废弃用品的保管等，如不符合医疗规范，在庭审时医院无法提供，且无法做出合理性解释，可以直接认定病历存在伪造、篡改。

   （四）签名修改问题的认定

　　病历原件比封存的病历复印件增加了签名，如果是医生签名，补签时间如果超过24小时，不符合《病历书写基本规范》的，可作惩罚性认定病历造假。有观点认为如果患方不认可添加签字的病历原件，那么直接拿封存的病历复印件去做鉴定就行了。这种观点不能认同，在病历原件上违反《病历书写基本规范》的规定签字造成原件失去真实性，复印件不具有证据效力，不能作为鉴定检材。如果是患方的签名有问题，法院可直接委托笔迹鉴定。

  （五）增减相关检查，隐瞒用药情况的认定

　　医生开出医嘱，必然有执行医嘱，二者应该一一对应。实在无法确认的，法院可以调取库房记录，对应患者出院时的费用清单比对。相关化验检查的有无，亦可以比对患者出院费用清单来确定。

四、认定医方伪造、篡改、隐匿病历后是否可以就不存在伪造、篡改、隐匿的那部分病历移送司法鉴定？

   有观点认为：法院认定医方的某些病历存在伪造、篡改的情形，隐匿了某份记录，是否可以将伪造、篡改的病历剔除出去，将其他的真实病历移送司法鉴定？病历记录就是记录医方实施过的医疗行为和患者病情，因伪造、篡改或隐匿被剔除出去的病历不纳入鉴定检材，导致这部分病历所记录的医疗行为和患者病情缺失，在鉴定中认定医方没有实施过这方面的医疗行为，没有观察患者病情等，从而给医方认定医疗过错，判定赔偿责任。医方承担缺失这部分病历从而不能证明医方实施过这些医疗行为的过错责任就行了。

该观点有一定道理，但需要区别对待。对于不是关键实质性部分的伪造、篡改或隐匿，且医方不能给予合理性说明的，取出这部分病历，继续委托鉴定。对于关键实质性部分的伪造、篡改或隐匿，且医方不能给予合理性说明的，直接推定医方存在医疗过错。但是，病历的什么部分是关键实质性部分？法官无法判断。怎么办？有三种做法：一、不管三七二十一，法官直接把双方提交的病历和质证笔录全部移交给鉴定机构，由鉴定机构判断这部分病历是不是关键实质性病历，如果鉴定机构退鉴，那么就是，推定过错，但大部分鉴定机构只要在质证笔录中看到患方认为病历存在伪造、篡改、隐匿，基本上都不会受理；二、不管是不是关键实质性病历，患方不认可且医方不能做出合理说明的病历都剔除出去，然后移交鉴定，鉴定机构退鉴，那么就是缺少关键实质性病历，推定过错；三、法官将案件提交审委会讨论或咨询医学专家，然后根据讨论意见或咨询意见认定该部分病历是否是关键实质性病历，如果是，直接推定，如果不是，剔除后移送鉴定。

我认可第三种做法，其他两种做法不妥。第一种做法常导致鉴定机构退鉴，如果鉴定机构接受鉴定委托必然导致因违反《司法鉴定程序通则》而遭到投诉，且鉴定结论也不能被采纳。第二种做法如果在事实上缺失关键实质性病历的情况下鉴定机构接受了委托且作出了鉴定报告，那么可能损害医方或者患方的合法利益。毕竟不是每个鉴定机构都能秉承公正、客观、不功利的态度来实施鉴定，还是有些鉴定机构会追逐利益而接受这样的委托的。曾经有个案件，送检的病历缺失病程记录、抢救记录、护理记录、血液分析、凝血检查、血气分析等关键实质性病历，鉴定机构仍然受理并作出了鉴定报告。法庭上，鉴定人接受质询时说：鉴定报告是在双方提供的经过质证的材料基础上出具，委托人应当对鉴定材料的完整性负责，双方对于病历不完整知晓并自愿承担鉴定风险，鉴定机构可以受理。该鉴定机构违反了《司法鉴定程序通则》第十五条“具有下列情形之一的鉴定委托，司法鉴定机构不得受理：（二）发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的”，却将病历不完整导致鉴定结论不客观的风险推到医患双方的身上，为追逐利益敢于违法。 

    鉴定机构基本上是根据法院移送过去的鉴定材料进行鉴定，根本不会去辨别真伪，更不会去区分哪些是关键实质性病历，缺失某些病历就按照医方没实施这方面的医疗行为来认定过错就行了。病历的真实性是由法官认定的，法官可以借助于审委会或专家意见来判断病历的真实性及某些病历的重要性。