忽略“鼾症”引发的一起麻醉事故

打鼾、肥胖可以说是当今大多数肥胖人群的通病，通常情况下都不会引起大家的注意。但是“鼾症”“肥胖”在麻醉过程中又极大的增加麻醉风险，麻醉过程中如不对“鼾症”“肥胖”引起重视，按照常规麻醉操作流程进行处理，极易发生麻醉事故。“鼾症”会引起呼吸暂停，在麻醉药作用下更易发生呼吸骤停，“肥胖”会增加麻醉药的用量，导致麻醉药的脂肪二次分布，过早拔管易引起残余麻醉药的二次作用引起呼吸骤停。今天分享一个因为“鼾症”“肥胖”按照常规麻醉流程操作引发的麻醉事故案例，供各位参考。

一、基本案情

患者俸某在2020年9月14日到某市人民医院（以下简称“医方”）住院治疗，入院诊断“1、左肾输尿管结石”，医方于2020年9月19日在全麻下行“左侧输尿管软镜钬激光碎石术+左侧输尿管支架更换术+左侧输尿管扩张术”，术后麻醉复苏过程中医方麻醉药物用量不当，过早拔管，发生麻醉事故，医方抢救不及时不规范，患者陷入昏迷状态，一年后被诊断植物生存状态。

二、律师代理

    家属委托我们后，我们第一时间对病历材料进行了仔细研究，提出了以下问题，并向法院提起医疗损害责任纠纷诉讼，申请医疗损害司法鉴定。

    （一）、丙泊酚和舒芬太尼（阿片类药物）都对呼吸有抑制作用，与咪达唑仑伍用时的呼吸抑制更明显。医方没有使用全麻拮抗药。

（二）、舒芬太尼麻醉后，应将气管导管带回恢复室，以防术后发生继发性呼吸抑制。呼吸机是舒芬太尼静脉麻醉后的常规支持呼吸疗法，一般呼吸机支持疗法在4h以上。但医方却在手术室就提前拔管，没有使用呼吸机支持呼吸。

    （三）、医方在手术最后半小时（9:25）加用了4mg顺阿曲库胺，30mg丙泊酚，而顺阿曲库胺的临床作用时间为50-60分钟,10:15拔管时，还处于顺阿曲库胺的肌松作用时间内，麻醉药和肌松药残留，导致术后通气量不足（2020年9月19日10:56血气分析：pH 6.98，pCO₂ 82mmHg），引起患者心跳、呼吸骤停。

（四）、医方在患者心跳、呼吸骤停后未及时行气管插管辅助呼吸，未及时恢复心跳，抢救不及时不规范，导致发生缺氧缺血性脑病。

《麻醉苏醒室（PACU）观察记录单》显示患者10:41-10:49期间长达8分钟无心跳、无呼吸，心跳骤停7分钟才给予电除颤，心跳骤停8分钟才恢复，氧饱和度到11:00才恢复至90%，期间长达20分钟，气管插管不及时，除颤不及时，导致发生缺氧缺血性脑病。

（五）、患者存在阻塞性睡眠暂停综合征，不应使用非去极化肌松药顺阿曲库胺，应使用琥珀胆碱，医方没有使用肌松监测仪。

《米勒麻醉学》第8版第292页《睡眠呼吸障碍患者的特殊麻醉管理综合策略：睡眠呼吸障碍和正压通气或无创通气患者在麻醉期间的特殊处理》规定，麻醉前：“考虑不用非去极化肌松药插管，考虑琥珀胆碱、使用肌松监测仪”。患者为睡眠呼吸障碍患者，医方不应在麻醉中使用非去极化肌松药顺阿曲库胺，而应使用琥珀胆碱。医方在使用非去极化肌松药顺阿曲库胺时没有进行肌松监测，以滴定顺阿曲库胺的用量。

（六）、《麻醉记录》显示：医方在10:15拔管的同时才使用新斯的明拮抗顺阿曲库胺的肌松残余作用，新斯的明还没有起效，肌肉松弛药的残余作用还没有逆转就拔除气管导管，不符合诊疗规范。

《现代麻醉学》（第5版，2020年出版）第五十章 第六节 气管拔管术（第1202页）规定，“拔除气管导管前应具备下列条件：②肌肉松弛药的残余作用已经被满意地逆转。”；（第1203页）二、拔管准备（二）评估并优化患者的一般情况：“拔管前，肌肉松弛药的作用必须被完全拮抗，以最大限度地保证足够的通气并使患者的气道保护性反射重新恢复，便于排出气道的分泌物”。《米勒麻醉学》第8版第292页《睡眠呼吸障碍患者的特殊麻醉管理综合策略：睡眠呼吸障碍和正压通气或无创通气患者在麻醉期间的特殊处理》术中管理：“拮抗残余肌松效应”是在拔管和麻醉后恢复室：“拔管前，患者应该能够清晰配合”之前，拮抗残余肌松效应后再进行拔管。医方在拔管的同时才使用新斯的明拮抗顺阿曲库胺的肌松残余作用，新斯的明还没有起效，肌肉松弛药的残余作用还没有逆转就拔除气管导管，违反了诊疗规范。

（七）、患者预先存在困难气道，同时有肥胖、阻塞性睡眠暂停综合征（鼾症），属于“高危”拔管，应延迟拔管时间，进行清醒拔管，医方没有引起重视，按照“低危”拔管进行常规拔管操作。

1、患者预先存在困难气道，同时有肥胖、阻塞性睡眠暂停综合征（鼾症），属于“高危”拔管，应按照“高危”拔管的操作流程进行。

中华医学会麻醉学分会2017版《困难气道管理指南》三、困难气道处理流程（一）充分的气道评估1.气道评估（1）了解病史：“年龄（>55岁）、BMI>26 kg/m²、打鼾病史、蓄络腮胡和无牙是面罩通气困难的独立危险因素。喉镜显露困难和插管困难与患者的下述特征有关：年龄（>55岁）、BMI>26 kg/m²、牙齿异常、睡眠呼吸暂停综合征和打鼾病史。”（2）体格检查规定，Mallampati分级Ⅲ或Ⅳ级是面罩通气困难的独立危险因素。

本案中，患者入院时未诊断“鼾症”（即“阻塞性睡眠暂停综合征”）。《麻醉记录》中记录的“术前特殊情况：肥胖”。《麻醉术前访视与评估单》记录患者身高4125px，体重85kg（肥胖）；气道通畅度：鼾声，颈短，Mallampati （马兰帕蒂）III级。根据2017版《困难气道管理指南》规定，患者属于困难气道。但《麻醉知情同意书》中并没有告知家属患者属于困难气道，也没引起重视。

《现代麻醉学》（第5版，2020年出版）第五十章 第六节 气管拔管术（第1202页）规定，“高危”拔管的危险因素：1.预先存在的困难气道，包括肥胖、阻塞性睡眠暂停综合征以及饱胃的患者。根据以上规定，患者预先存在困难气道，属于“高危”拔管，应按照“高危”拔管的操作流程进行。

2、医方按照“低危”拔管进行常规拔管操作，在患者麻醉未清醒前拔除气管道管，违反了诊疗规范，导致患者拔除气管导管后发生心跳呼吸骤停。

《现代麻醉学》（第5版，2020年出版）第五十章 第六节 气管拔管术（第1205页）高危拔管流程，评估拔管后安全则清醒拔管，采用高级技术：1、喉罩替换术，2、瑞芬太尼输注技术，3、气道更换导管；评估拔管后不安全则延迟拔管或者气管切开。（第1204页）三、拔管操作（一）拔管需注意的问题第6点 拔管时机，清醒拔管总体上来说更安全，患者的气道反射和自主呼吸已经恢复。深麻醉拔管能减少呛咳以及血流动力学的波动，但会增加上呼吸道梗阻的风险，仅用于容易管理的气道。（第1207页）四、拔管后监护 第5点“高危”气道患者的呼吸道管理，“鼓励患者深吸气或者咳出分泌物，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者最好保留气管导管进入ICU监护。术后第1个24小时内，应高度警惕创面的出血和呼吸道的梗阻，术后第2天拔管是较安全的选择”。本案患者属于“高危”拔管，应延迟拔管时间，进行清醒拔管。医方拔管过早，导致患者处于危险中。医方在拔管前没有重新评估及优化气道情况。《麻醉记录》中未见医方在拔管前对患者重新评估气道。

《患者转科护理交接记录单》显示从手术室转出时患者意识：嗜睡。《麻醉苏醒室（PACU）观察记录单》显示患者入麻醉苏醒室时未清醒（意识评分1分）。《麻醉记录》显示10:05手术结束，10:15医方在手术室内患者麻醉未清醒时拔除气管导管，且没有进行安全评估，也没有采用喉罩替换术、瑞芬太尼输注技术或气道更换导管等高级技术以保证安全，违反了医疗原则，导致患者拔除气管导管后出现呼吸危象。

根据《米勒麻醉学》第8版第1519页“困难气道的拔管”规定，困难气道的拔管最常使用的是气管交换管（AEC），拔管前将空心引导管通过ETT并保留在原位直到排除了重新插管的可能。医方在患者麻醉未清醒前拔除气管插管，没有考虑到患者存在“鼾症”、肥胖、困难气道，可能出现呼吸危象，没有使用气管交换管，违反了医疗原则。

三、鉴定结论

起诉后，代理人向法院提交了医疗损害司法鉴定申请书，申请对本案医方的医疗过错及损害后果进行鉴定。鉴定事项应包括：医方有无过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小（责任比例），残疾等级，护理依赖程度、护理人数。这里为什么不鉴定后续治疗费和残疾器具费？因为鉴定行业指南对后续治疗费和残疾辅助器具费的鉴定金额都非常低，远低于后续治疗实际产生的医疗费和购买残疾辅助器具的费用。而且，鉴定时机要求是治疗终结，既然治疗终结了则没有后续治疗费，根据这一逻辑，鉴定行业指南对后续治疗费的定额认定标准都非常低。以《四川省法医临床司法鉴定执业指引（试行）》（2022年已废止）为例，该指引对“植物状态生存”的后续治疗费标准定的是“二年内，1000 元～1500 元/月”，1000 元～1500 元/月在哪个医院治疗都不够，两年后就不再需要后续治疗了吗？这明显与实际情况严重不符，所以就没必要进行鉴定，以实际产生的费用来主张。通常情况下起诉状上应该列明后续治疗费和残疾辅助器具费的赔偿项目，并在庭审中明确待实际产生后另行主张，保留诉权。

2021年11月10日，四川科博司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，载明：

1.医方对患者入院诊断正确，临床诊疗符合规范。但（1）由于术中阿曲库铵总量使用较大，术后拮抗剂使用不足，存在术后肌松药残留阻滞作用，加之拔管过早（在给予肌松拮抗药时同时拔出喉罩），导致患者通气不足，缺氧。同时在入PACU后，发生血氧饱和度下降，呼吸、心跳骤停，麻醉复苏室的抢救也存在不足，上述各种因素的先后作用导致患者出现呼吸道梗阻，缺氧，呼吸、心跳骤停，最终导致其出现缺血缺氧性脑病，目前患者呈植物人状态。因此，医方对患者诊疗过程中存在过错，其过错与患者发生缺血缺氧性脑病致植物人状态存在因果关系，鉴于患者存在“肥胖”、“打鼾”等个体体质因素，医方的诊疗过错行为为主要原因力，建议参与度为65-75%；

2.患者的致残程度为一级（持续性植物生存状态）；

3.患者目前伤残状况的护理依赖程度评定为完全护理依赖，护理人数为2人。

鉴定报告采纳了律师陈述的如下意见：（1）医方在手术室就提前拔管；（2）手术最后半小时（9:25）加用了4mg顺阿曲库胺；（3）医方在10:15拔管的同时才使用新斯的明拮抗顺阿曲库胺的肌松残余作用；（4）医方没有使用肌松监测仪；（5）抢救不及时不规范。鉴定结论符合律师预估。

三、法院判决

一审法院将医保已经报销的医疗费全部计算成患者的医疗欠费，按照70%的责任判决医方赔偿81万元（护理费暂计算5年，5年后再起诉）。二审将医保已报销的医疗费扣除后，按照70%的责任判决医方赔偿123万元（护理费暂计算5年，5年后再起诉）。

四、办案总结

医疗纠纷案件代理的关键环节和最复杂环节就是鉴定程序，鉴定结论出来后剩下的就是计算赔偿金。如果鉴定结论不理想，要扳回来就非常困难。所以，具有医学背景的专业律师从鉴定程序开始介入代理非常关键。律师应根据具体的诊疗规范、指南提出医方病历中体现出来的过错点，由鉴定专家评议采纳。如果笼统的陈述医方的过错，则只能依靠鉴定专家自己来寻找医方的医疗过错，可能会遗漏过错点，导致鉴定结论远低于预期。

本案代理过程中，律师从患者“肥胖”“鼾症”这个高危因素入手，寻找导致患者在麻醉结束26分钟后发生呼吸心跳骤停的原因。“肥胖”“鼾症”本身就容易在术后发生气道阻塞，因此应延迟拔管时间，在患者完全清醒后再拔管，以防止拔管后患者气道阻塞发生呼吸困难。再深入研究后发现，医方肌松药使用也存在问题，正是因为肌松药残留量过多才导致患者呼吸道肌肉松弛塌陷致使上呼吸道梗阻，引起患者窒息。同时发现，医方使用拮抗肌松药的拮抗剂用量不足，使用时间不够就拔除喉罩。抢救过程中，看不到患者呼吸困难的一个渐进过程，病历中只见患者一被发现呼之不应氧饱和度就是72%，什么时候发生的缺氧、血氧饱和度下降不清楚，血氧饱和度恢复到正常水平中间相隔19分钟。这些要点在鉴定报告中都被鉴定专家采纳了。最终的鉴定结论也在预料之中，患方也很认可，取得了较好的诉讼效果。