妇产科医疗纠纷病历审查要点

医疗纠纷中律师对病历的审查，包括两个方面：一是对病历是否存在伪造、篡改、缺失等情形的审查，即形式审查，如存在对关键病历的伪造、篡改或者缺失，则可直接适用《侵权责任法》第五十八条，推定医方存在过错，医方承担全责或大部分责任；二是如病历是第一时间复印并封存的真实、完整的病历，律师应从医疗角度审查医方的医疗行为是否存在过错，存在哪些过错，与患者的损害后果之间是否存在因果关系。对病历是否存在伪造、篡改、缺失等情形的审查，一般患者都能看出个一二来，但可能不全面，抓不住重点，容易被医方以其专业知识解释过去，而患方因不懂医就无法确认医方解释的是否正确，也无法反驳。病历真实性审查需要结合具体病历，具体问题具体分析，在此不过多赘述。本文着重从医疗要点去审查妇产科医疗纠纷中的过错环节，希望对在医疗知识上不占优势的患方有一点启发。

妇产科医疗纠纷中产科纠纷频发，全国各地经常报道出产妇死亡或新生儿死亡导致“医闹”的新闻。事实上，各类医疗纠纷中妇产科医疗纠纷应占各类医疗纠纷总和的50%。因此，讨论妇产科医疗纠纷病历审查要点十分必要。产科主要以生产为主，在产妇生产的各个环节均容易发生医疗纠纷，导致产妇或新生儿死亡、伤残。最近闹得沸沸扬扬的“陕西榆林产妇跳楼事件”就涉及到产妇是否存在剖宫产指征的问题，下面着重谈谈剖宫产手术指征。剖宫产指征：剖宫产手术指征是指不能经阴道分娩或不宜经阴道分娩的病理或生理状态，包括以下指征及常见的纠纷原因：

1．胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者。产妇常见的合并症有糖尿病、高血压、心脏病、贫血等内科疾病，这些疾病导致胎儿窘迫的直观改变就是胎监的严重变异。发生胎儿窘迫未及时进行剖宫产，导致新生儿死亡或脑瘫等严重后果的原因有：医生对胎监的认识不足，严重的变异认定为轻微异常，认为可以恢复；年轻医生不认识不常见的胎监，只认识教科书中的胎监图，除开教科书上的胎监图，其他的都不认识，最终错过剖宫产手术时机；没有按照诊疗规范规定的时间间隔监测胎监，也就是说在胎儿胎心不好时，没有进行胎监，自然无法知道胎儿什么时候胎心不好的，也自然错过了剖宫产时机了。

2．头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者。这类产妇发生纠纷常见的原因是医生对试产失败的认定时间以及采取剖宫产的时机不当，某些医生自信产妇能够成功顺产，原因是他们见过比这个产妇更严重的头盆不称的产妇都生下来了，最终因延误了剖宫产时机而导致胎儿宫内死亡或新生儿窒息。更有甚者，某些医生敢于使用粗暴的方式手拨胎头，将胎头拨正，导致胎儿立即死亡。

3．瘢痕子宫：2次及以上剖宫产手术后再次妊娠者；既往子宫肌瘤剔除术穿透宫腔者。这类常见于少数民族地区或农村地区产妇，生第三胎者，前两胎均为剖宫产，第三胎必然采用剖宫产，因子宫多次被切开不能耐受顺产产生的强大子宫收缩力，容易导致子宫破裂，胎儿和产妇死亡。子宫肌瘤剔除术穿透宫腔者或者是取环术中穿透子宫者再次妊娠生产，由于医生没有询问手术史、生育史、安取环史等，而将产妇按照一般产妇对待，进行阴道试产，可能导致子宫破裂，胎儿和产妇死亡。

4．胎位异常：胎儿横位，初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体质量>3 500g者）及足先露。

5．前置胎盘及前置血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。这类纠纷常发生在三甲医院，因为医生见多识广，而认为只要胎监正常就可以顺产，在顺产过程中突发大出血或胎儿宫内窘迫时才安排剖宫产手术，导致胎儿死亡或新生儿窒息，脑瘫。

6．双胎或多胎妊娠：第1个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产手术。

7．脐带脱垂：胎儿有存活可能，评估结果认为不能迅速经阴道分娩，应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿。这类纠纷常因医生将脐带重新塞进阴道继续顺产或急诊手术准备时间长导致胎儿死亡或新生儿窒息。

8．胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎儿。重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产手术。胎盘早剥这类纠纷主要是因前期的胎监、彩超检查未及时做而导致的临时发生大出血才进行剖宫产手术，从而导致新生儿死亡。事实上，胎盘早剥是可以通过胎监、彩超及时检查判断的，及时抢救胎儿是可以存活的。

9．孕妇存在严重合并症和并发症：如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者。

10.妊娠巨大儿者：妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量>4 250 g者。这类纠纷发生的主要原因是医生对胎儿体重的评估错误，过分依赖于彩超检查结果，将巨大儿评估为正常体重儿，在顺产过程中巨大儿无法从阴道生产，中转剖宫产，延误了手术时机，导致胎儿宫内窘迫、胎儿死亡或新生儿窒息等严重后果。

11.孕妇要求的剖宫产：美国妇产科医师协会(ACOG)将孕妇要求的剖宫产(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定义为足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。

(1)仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录。

(2)当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录。

(3)当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时，应提供心理咨询，帮助减轻其恐惧；产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛，并缩短产程。

(4)临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。

某些私立医院允许产妇定时进行剖宫产手术。某些产妇在家里请算命先生算好了时间，哪天哪个时间出生的孩子会大富大贵，产妇就要求医生在这个时间剖。殊不知，产妇体内的胎儿可能未发育成熟，比如三十八周以前的，剖出来就成了早产儿，肺发育不成熟，容易导致肺透明膜病，各种并发症接踵而至。有的是因为，产妇自己记不清停经时间，错误计算了胎龄，而医生又没仔细询问、检查、评估胎儿胎龄，直接进入剖宫产程序，最终因剖出来的胎儿早产，最终也不能存活。

12.产道畸形：如高位阴道完全性横膈、人工阴道成形术后等。13.外阴疾病：如外阴或阴道发生严重静脉曲张者。

14.生殖道严重的感染性疾病：如严重的淋病、尖锐湿疣等。

15.妊娠合并肿瘤：如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤等。

以上均为剖宫产手术指征，如医方未及时进行剖宫产或没认识到需要进行剖宫产，导致胎儿死亡、新生儿死亡或脑瘫、产妇生死的，医方应承担赔偿责任。病历审查是一个综合性的大工程，律师必须兼备专业的医学功底和专业的医事法学技能，否则就只能看到一棵树木，而不见整个森林，容易漏掉医方过错的关键节点，最终导致败诉。