简要医疗过程:患者，女，1943 年 12 月出生。因“跌伤左髋疼痛畸形 2 小时”于 4 月 16 日入院，入院查体:体温 37°C，呼吸 20 次/分，脉搏 86 次/分，血压 160/89mmHg， 左髋部内收、左下肢短缩外旋畸形，左髋压痛(+)，纵叩击痛(+)，足背动脉搏动正常，足趾血供、活动、感觉正常。查 X 线提示:左股骨颈骨折。初步诊断:左股骨颈骨折 (头下型)。4 月17日患者出现发热，体温 37.9°C，查 C- 反应蛋白提示 90mg/L，D-二聚体 14.27mg/L。查颅脑 CT 提示两侧基底节区及右侧额叶多发腔隙性脑梗塞，必要 MRI 检查。4 月 18 日头颅 MRI 检查提示:两侧基底节区、侧脑室旁白质区、脑干腔隙性脑梗塞;右侧基底节区部分脑软化灶。查胸部 CT 提示:两下肺少许炎症。考虑肺部感染，予抗肺部感染等治疗。4 月 21 日查胸部 CT 提示:两肺下叶后 基底段少许炎症复查已吸收好转。

   4 月 24 日 8 时 30 分气管插管静吸复合全麻下行“左全髋置换手术”，12 时手术结束， 有创动脉血压 122/67mmHg，心率 100 次/分，经皮氧饱和度 100%，体位由右侧卧位改为平卧位后出现血压下降，心率增快，12 时 05 分予增加血管活性药物使用去甲肾上腺素。12 时 10 分患者血压没有上升，有创动脉血压 75/43mmHg，心 率 138 次/分，经皮氧饱和度 96%。12 时 25 分患者有创动脉血压 58/35mmHg，心率 70 次/分，血压及心率逐渐下降，经皮氧饱和度测不出，予肾上腺素、甲强龙针治疗，开始胸外心脏按压，考虑肺栓塞可能。12 时 59 分床边心超口头报告示右心室增大，室间隔左移，考虑肺动脉栓塞。予溶栓、输血等治疗，后经抢救无效于 16 时 27 分宣布患者死亡。

   经验教训:患者因跌伤左髋疼痛畸形入院，诊断为左股骨颈骨折(头下型)，是并发 VTE 的高危病人。

   (1)入院次日实验室检查已经提示 D-二聚体明显升高，要注意筛查 VTE，却未采取进一步检查(如双下肢血管 B 超检查);

   (2) 髋部骨折、下肢关节置换手术原本就为 VTE 高危因素，患者术前又卧床数天，围手术期应预防性使用低分子肝素抗凝和 /或下肢气压治疗以预防 VTE，定期复查 D-二聚体，术前未行 VTE 筛查和评估给手术带来意外。

   (3)患者手术后体位改变即出现血压下降，心率增快，需要升压药考虑肺栓塞，未能尽早溶栓等抢救。

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