案件事实：

2017年10月19日，患者熊某因右侧腰腹部疼痛2周、在外院行腹部超声检查未见明显异常，予以药物治疗后症状无明显缓解，求治于被告某医院， 2018年1月26日，患者熊某以“发现血压升高30年余，胸闷、胸痛、心累，伴双下肢浮肿11年余，再发2月余”为主诉，再次到被告某医院就诊， 2018年2月13日，熊某因“骨髓染色体核型分析”检测，向某公司缴纳检测费5500元。2018年3月8日，患者熊某主诉“反复贫血2月，加重伴头晕、头痛、咳嗽3天。”入住某中医院救治， 2018年4月10日，某中医院出具死亡医学证明书死亡原因骨髓增生异常综合症，心力衰竭。”

鉴定意见：

　　1、损害后果：被鉴定人熊某患骨髓增生异常综合症。

　　2、重庆某医院诊疗行为分析。(1)医方未履行告知义务，侵犯患方的知情选择权。骨骼显像是临床影像核医学的主要工作内容之一，通过静脉注射骨显像剂的方式，显示骨骼的形态、血供和代谢状况。因骨显像剂经静脉注射进入患者体内，可能产生不良后果和危险，骨骼显像应属特殊检查范畴。医方应当于实施全身骨骼显像特殊检查前向患方说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。由于医方对全身骨骼显像检查的认识缺陷，错误的认为该项检查不属特殊检查，故在未履行必要的告知义务的基础上即实施诊疗行为，侵犯了患方的知情权及选择权。(2)过度诊疗，在确诊为脊柱骨折后，医方并未要求骨科医生会诊协助诊治，也未按照脊柱骨折的诊疗常规进行诊断和治疗。且在寻找骨折原因时，未按照临床诊断学首先考虑常见病及首先考虑可治疾病的原则，通过采集详细的病史等方法查找病因。而是在已经用常见病可以解释的前提下，且其他辅助检查并不支持时，考虑有无肿瘤等疾病所致骨折可能，在并未邀请肿瘤科医生会诊的基础上，盲目进行特殊检查。医方的上述诊疗行为并不符合临床诊疗规范，属过度诊疗。3、诊疗行为与损害后果的因果关系。骨髓增生异常综合症是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病，特点是髓系细胞分化及发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少、造血功能衰竭，高风险向畸形髓系白血病转化。约有80%的骨髓增生异常综合症发病的病因不明确，已知的相关致病机制主要有遗传学异常、骨髓微环境异常和免疫功能异常等。某些血液系统遗传性疾病，如范可尼贫血、先天性角化不良等的患者，骨髓增生异常综合症的发生率明显增加。诱发因素，小部分骨髓增生异常综合症的发病可能与密切接触有机毒物、放射性、接受烷化剂及拓扑异构酶加制剂治疗等因素相关。因骨髓增生异常综合症相关的致病机制主要有遗传学异常、骨髓微环境异常和免疫功能异常等，均系自身疾病，故被鉴定人熊某的自身因素为该损害后果的主要因素。由于医方存在过度诊疗，且未履行告知义务的过错，导致被鉴定人熊某于2017年11月3日接受了并非必须的全身骨骼显像检查，骨显像检查后出现皮疹，治疗后好转于2017年11月8日出院。被鉴定人熊某于2018年1月26日再次到重庆某医院，被诊断为骨髓增生异常综合症。现有资料并不能排除该检查的放射线对骨髓增生异常综合症的诱发作用，所以医方的医疗过错行为可视为损害后果的轻微因素。综上所述，医方的诊疗行为存在过错，但损害后果由患者自身因素造成，诊疗行为仅起诱发作用。根据《重庆市医疗损害司法鉴定指引》第二十五条(五)的规定，确认重庆某医院诊断被鉴定人熊某的诊疗行为存在过错，医疗过错行为系被鉴定人熊某患骨髓增生异常综合症的轻微原因，建议过错参与度为1%-20%。

　　本院认为，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的额，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。”根据以上条文规定，在医疗损害责任纠纷案件中，患者一方首先须证明其因诊疗行为受到的实际损害，本案中，原告在就被告的诊疗行为与患者熊某死亡后果之间的因果关系鉴定无法完成的情况下，明确本次诉讼主张的损害后果为熊某患骨髓增生异常综合症，并申请对被告的医疗行为与该损害后果之间的因果关系进行鉴定，依据重庆市弘正司法鉴定所出具的鉴定意见书，被告某医院对熊某的诊疗行为中存在侵犯患方的知情选择权、过度诊疗的过错，但该医疗过错行为仅系被鉴定人熊某患骨髓增生异常综合症的轻微原因，熊某患骨髓增生异常综合症主要系自身因素造成。虽然原告对该鉴定意见不予认可，对鉴定意见认为“某医院的诊疗行为系熊某患骨髓增生异常综合症的轻微原因”提出质疑，认为全身骨显像检查使熊某接受了过量的电离辐射、导致出现骨髓增生异常综合症，该医疗行为应系熊某患骨髓增生异常综合症的主要原因，但其提供予以佐证的文章来源缺乏公信力和可靠性，该文章所涉及的“做一次CT全身扫描体验，会使受检者辐射致癌的危险性增加约8%”也缺乏可靠严格的科学实验数据支撑，文中所提的辐射剂量也无确切来源，而根据鉴定人的答复以及公开出版物《血液疾病症状鉴别诊断学》中关于骨髓增生异常综合征的描述，该病分为原发性和继发性两种，继发性MDS的病因可能是由于生物、化学，或物理等因素引起基因突变，染色体异常使某个恶变的细胞克隆性增生，诱变剂如电离辐射等可有致癌作用，诱变剂可引起染色体重排或基因重排，也可能只引起基因表达的改变导致MDS。该病的确切发病机制目前尚不清楚，可能的机制有由于多种遗传学和表观遗传学改变，如基因突变或染色体异常导致造血细胞逐步由正常至间变进而发生恶变的一种多阶段的复杂病理过程，免疫学异常和骨髓微环境的遗产可能在该过错中发挥促进作用。从上可以看出，以目前医学条件，尚无法明确骨髓增生异常综合症的发病机制，导致该病的诱因中多为患者自身的内部原因，放射治疗的外部因素虽与继发性MDS有关，但并无确定的实验证据或结论证明放射治疗与MDS之间有直接的因果关系，故鉴定意见中关于“熊某的自身因素为该损害后果的主要因素”以及“现有资料并不能排除该检查的放射线对骨髓增生异常综合症的诱发作用，所以医方的医疗过错行为可视为损害后果的轻微因素”的鉴定意见论据充分，结论严谨客观，应予采信，原告所提异议不能成立，申请重新鉴定也不符合法定条件，不予准许。故对于熊某患骨髓增生异常综合症所产生的各项损失，依据鉴定意见，本院确定由被告某医院承担10%的赔偿责任。

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