张文波律师

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缺失死亡病例讨论记录,违法了病历书写规范,存在过错

发布者:张文波律师|时间:2022年01月06日|分类:医疗纠纷 |1273人看过


    基本案情:患者于2020年1月20日前往昌某某就诊,诊断为溃疡性结肠炎,给予抗感染、应用激素、补液等对症治疗。

     2020年1月28日 贺某某出现头痛、头晕伴恶心、呕吐,行颅脑CT显示颅内出血10ml,转入神经外科治疗。1月29日上午给予头部动脉血管检查排除脑血管动静脉畸形,1月30日6点左右,患者反应变差,神志恍惚,颅脑CT显示左侧枕叶出血量增多,量约30ml,右侧枕叶出现新的出血灶, 昌某某告知病人家属病情并建议手术,患者家属同意并签字。1月30日上午9点 昌某某对患者进行开颅血肿清除+颅内减压术。术后 贺某某病情再次加重,一直呈现昏迷状态,经多日治疗一直没有苏醒。2月11日16时25分患者突发心跳停止,血压下降,立即给予持续胸部外压,反复肾上腺素静推、多巴胺提升,直至17时患者仍无自主心跳,临床死亡。

     法院认为:关于贺某某在昌某某医治并最终死亡的事实,有住院病例、死亡证明等为证,事实清楚、证据充分,予以确认。根据鉴定中心出具的《鉴定意见书》, 昌某某应当对涉案损失承担次要责任。对于《鉴定意见书》中陈述的“未发现被鉴定人贺某某的死亡病例讨论记录,违反病例书写规范,医方存在一定过错”的相关意见, 昌某某称因新型冠状病毒疫情防控原因,系在微信群中做了死亡病例讨论,而非没有没有进行死亡病例讨论,本院认为, 昌某某的该做法符合疫情实际,但其仍有过错,病历书写规范要求包含死亡病例讨论记录,即便受疫情影响不适合聚集讨论,也应将相关微信讨论记录以书面形式载入病案,而非病案中完全缺失死亡病例讨论记录,该做法确实违法了病历书写规范。另,进行尸检是查找详细死亡原因的最佳方式,但是 郑某某、 贺某某、 贺某某并未申请对死者尸体进行尸检,应当承担相应责任。

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