确诊主动脉瓣关闭不全，被以“未告知高血压”拒赔，法院判某保险公司全额赔付5.9万余元

——电子投保“没问”高血压，保险公司还能以未如实告知拒赔吗？

孙某某通过电子链接向某保险公司投保“爱健康2022版”医疗保险，保险期间自2023年9月15日至2024年9月14日，一般医疗保险金30万元，重大疾病医疗保险金60万元，重疾项下免赔额为0元。2023年10月，孙某某因主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全等疾病住院手术，医疗费总额17万余元，经医保和大病保险报销后个人现金支付59613.72元。理赔时，某保险公司以孙某某投保时隐瞒高血压2级、违反健康告知义务为由拒赔，援引《保险法》第十六条主张不应承担赔付责任；退一步讲，即使赔付也应扣除一般医疗保险责任项下1万元免赔额。这类“未告知高血压拒赔”在健康险纠纷中并不少见，但拒赔理由能否成立，往往取决于投保环节保险公司究竟问了什么。

孙某某诉请判令某保险公司支付医疗保险金59613.72元。其主张投保系根据保险公司发送的链接完成，保险公司并未就高血压等健康状况向其提出具体询问，其所患心脏瓣膜疾病属于通常理解中的重大疾病，应适用重疾项下0免赔的约定，保险公司无权再扣减1万元免赔额。

法院从两个层面否定了保险公司的拒赔与免赔主张。其一，未如实告知拒赔不成立。依据《保险法》第十六条第一款及保险法司法解释二第六条第一款，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，对询问范围与内容有争议的，保险人负举证责任。孙某某系根据链接完成电子投保，保险公司未能证明投保环节就高血压等事项进行过明确、具体的询问，仅凭电子投保单及投保提示书上的签名，不足以证明已履行询问义务，以此拒赔证据不足。其二，“一般医疗”与“重大疾病”的条款争议应作有利于被保险人的解释。

法院指出，孙某某所患主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、心功能III级等疾病，符合常人对重大疾病的通常理解；合同明确约定重疾医疗保险免赔额为0元，保险公司将心脏瓣膜手术归入一般医疗保险责任、主张扣除1万元免赔额，其解释不能成立。最终判决某保险公司全额赔付59613.72元。

这起案件表面是“未告知高血压拒赔”的老问题，实质暴露了两个常被投保人忽视的法律切口。第一，“没问”和“没说”是两件事。《保险法》确立的是询问告知主义而非无限告知义务，保险公司在电子投保页面里问了什么、健康告知能否被实际看到，才是“未如实告知拒赔”能否成立的前提；仅凭一个勾选框和一份格式提示书，在诉讼中很难站住脚。第二，疾病性质的归类争议往往比“是否告知”更影响赔付金额。即使未如实告知抗辩被否定，保险公司仍可能在“一般医疗”与“重疾”之间做文章，通过免赔额压低赔付，此时《保险法》第三十条的不利解释原则就成为关键。

多年专注于保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师团队在梳理类案时注意到，拒赔通知上的理由常常不是案件真正的争点——“未如实告知”背后可能是询问举证不能，“保险公司以未达理赔标准拒赔”背后可能是条款释义超出临床诊断常识，“既往症拒赔”背后则需要保险公司证明既往病史与本次事故的因果关系。对于收到拒赔通知的投保人而言，与其在“我到底有没有说”上反复纠缠，不如尽早回到投保流程证据、条款文本和医学诊断三个支点上重新评估案件。

保险律师在实务中亦反复提示，电子投保的页面回溯记录、健康告知的实际展示方式以及诊断与条款定义的对应关系，才是决定“重疾险拒赔怎么办”的真实变量；类似思路同样适用于甲状腺癌拒赔、大小三阳拒赔乃至意外险猝死拒赔、未尸检死因不明拒赔等场景的初步判断。