确诊终末期肾病并完成肾移植后遭“既往症”拒赔，法院两审判决某保险公司赔付5.5万元

易某某系一名在校小学生。2018年12月，易某某因咳嗽、气促、浮肿等症状入住湖南省某医院，被诊断为ANCA相关性小血管炎、慢性肾脏病V期（终末期肾病），此后接受腹膜透析治疗。2019年5月，易某某在某三医院接受了同种异体肾移植手术，个人自付医疗费逾21万元。

2019年3月，易某某通过就读学校在某保险公司投保了学生幼儿人身意外伤害保险附加重大疾病保险（限额50000元）及附加住院医疗保险（限额5000元），保险期间为2019年3月1日至2020年2月29日。投保时，学校负责人已将易某某的病情告知保险公司工作人员，保险公司仍接受投保，但未向易某某交付书面保险合同和保险条款。

肾移植术后，易某某向保险公司申请理赔。保险公司以易某某在投保前已患重大疾病、不属于保险责任范围为由拒赔，并主张投保人未履行如实告知义务。其核心依据是保险条款中“合同生效之日起60日后初次发生并经专科医生确诊”的约定，以及“既往症”不属于保险责任的抗辩逻辑。

易某某诉请法院判令某保险公司支付保险理赔款55000元。其理由在于：投保时已通过学校向保险公司告知了患病事实，保险公司仍同意承保，保险事故发生后不得再以投保前患病为由拒赔；且保险公司从未交付保险条款，也未就免责内容作出任何说明，相关免责条款不应对其产生效力。

一审法院认为，保险公司在明知易某某病情的情况下仍接受投保，视为放弃了拒绝承保的权利；同时，保险公司未交付保险条款，亦无证据证明其就保险责任中的“60日后初次发生”限制及责任免除条款履行了提示和明确说明义务，故相关条款对易某某不发生效力。易某某在保险期间内实施肾移植手术，属于约定的重大疾病保险事故，判决保险公司赔付55000元。

保险公司上诉后，二审法院进一步明确：保险公司既未举证证明订立合同时交付了合同条款并说明了合同内容，也未有效举证证明对免责条款作出明确说明，免责条款不产生效力，其拒赔缺乏合同和法律依据。二审同时指出，保险公司未举证证明其就被保险人有关情况提出过询问，故投保人并无主动告知病情的义务；一审采信调查笔录复印件虽有不当，但不影响实体结果。最终驳回上诉，维持原判。

本案是一起典型的重疾险拒赔纠纷，保险公司的抗辩集中在两个方向：一是“投保前已患病”的既往症拒赔逻辑，二是“初次确诊”条款的限制。但法院裁判揭示了一个容易被忽视的关键规则：保险责任的成立与否，并不完全取决于被保险人投保时的健康状态；当保险人接受了带病投保且未依法履行条款交付与明确说明义务时，其事后援引免责或限责条款拒赔的空间会被大幅压缩。

多年从事保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师在实务中反复提示，未如实告知拒赔并非保险公司可以随意主张的理由，其成立需要同时满足“明确询问”“故意或重大过失”“足以影响承保决定”三个条件，缺一不可。本案中，保险公司连“询问”这一前提都未能举证，更谈不上投保人违反告知义务。

与此同时，保险免责条款未明确说明是人身险拒赔纠纷中另一高频争点：保险人主张免责，必须证明其已就免除自身责任的条款作出足以引起注意的提示和明确的解释，否则该条款不产生效力。对于肾移植拒赔、终末期肾病拒赔乃至更广泛的重疾险拒赔怎么办这类问题，本案的启示是清晰的——拒赔通知并不是终点，关键在于回到保单条款的效力基础和保险人的法定义务上逐项审视，而不是被动接受保险公司对“既往症”或“未告知”的单方定性。

专注于保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师团队在同类案件中关注的核心，也正是把拒赔理由拆解为可检验的法律要件，判断保险公司的抗辩是否真正“站得住”。