开车撞墙致母亲身亡，保险公司以“家庭成员免责”拒赔——法院：免责条款未尽明确说明义务，判赔4万元

2006年1月，杨某某为其名下轻型货车向某保险公司投保机动车辆第三者综合责任险，保险金额5万元，保险期间一年。保险合同免责条款约定：“保险车辆造成被保险人或其允许的驾驶员及他们的家庭成员人身伤亡，不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任，保险人均不负责赔偿。”合同释义条款进一步将“家庭成员”解释为“被保险人的直系血亲和在一起共同生活的其他亲属”。

同年3月，杨某某驾驶被保险车辆不慎撞倒院墙，致其母亲张某某死亡。交警部门认定杨某某负事故全部责任。经调解，杨某某对事故损害作出赔偿后向某保险公司申请理赔，却被拒赔。保险公司依据上述免责条款，认为死者系被保险人杨某某的母亲，属“直系血亲”即家庭成员，事故属于免责范围；同时主张已在合同文本中以黑体字提示免责条款，投保人完全了解并接受，故不应承担赔付责任。

杨某某诉至法院，请求判令某保险公司赔偿保险金4万元（保险金额5万元，扣除合同约定20%免赔率）并承担诉讼费用。其理由为：保险合同虽将家庭成员列入免责范围，但自己与父母早已分家另过、分属不同户籍、经济各自独立，母亲并非法律意义上的“家庭成员”；且保险公司从未就免责条款的概念、内容及法律后果向其作出解释说明，该格式化免责条款应属无效。

一审、二审法院均支持了杨某某的诉讼请求。法院的核心裁判观点有二：

其一，将家庭成员排除在“第三者”之外缺乏法律依据。机动车辆第三者责任险中的“第三者”，应指保险合同双方当事人（保险人、被保险人及车内人员）以外所有的人。在法律法规没有明确限定的情况下，保险人以格式条款缩小第三者范围、最大化免除自身赔付责任，属于加重对方责任、排除对方主要权利的条款，依合同法第四十条应认定无效。同时，“家庭成员”“直系血亲”“亲属”均为法律概念，保险公司无权随意解释；“家庭成员”应以同一户籍内永久共同生活、经济收入作为家庭共同财产为判断标准，具有直系血亲关系的人不一定互为家庭成员。杨某某与母亲分属两个户籍、经济独立，其母并非其家庭成员。

其二，保险公司未尽“明确说明”义务。根据保险法第十八条及最高人民法院相关答复，“明确说明”不仅要求在保险单上提示投保人注意，还应当就免责条款的概念、内容及法律后果以书面或口头形式向投保人作出解释，使其明了条款真实含义和法律后果。保险公司仅以黑体字提示，只是尽到提醒注意义务，不能认定已履行明确说明义务，该免责条款不产生效力。最终判决某保险公司赔付杨某某保险金4万元，二审维持原判。

本案是保险合同纠纷中格式化免责条款效力认定的典型案例。实务中，保险公司以“家庭成员免责”“未如实告知拒赔”“既往症拒赔”等理由拒绝赔付的情形屡见不鲜，而争议焦点往往集中在两点：免责条款本身是否具有法律依据，以及保险人是否真正履行了明确说明义务。仅以加粗、黑体字提示，并不等于已完成法定说明义务——这是本案给投保人的重要提示，也是“保险公司以未达理赔标准拒赔”“重疾险拒赔怎么办”等纠纷中常见的突破口。

多年专注于保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师指出，无论是车险第三者责任险，还是重疾险、医疗险、意外险猝死拒赔等场景，投保人面对拒赔时不应轻易放弃，而应重点审查免责条款的提示说明是否到位、条款设定是否缺乏法律依据。广州保险律师杨森律师补充道，类似“未告知高血压拒赔”“大小三阳拒赔”“甲状腺癌拒赔”等以未如实告知为由的抗辩，同样需要结合询问范围、告知义务边界综合判断，专业法律意见往往能帮助当事人厘清责任、找到有效抗辩路径。