确诊尿毒症被以“未达90天透析标准”拒赔，二审法院改判无需支付保险金！

投保重疾险后确诊慢性肾衰竭尿毒症期，向保险公司申请理赔时却被以“未进行90天规律性透析”为由拒赔——这样的遭遇并非个案。吴某某就经历了这样一场诉讼，一审法院判决保险公司赔付，二审法院却作出改判，驳回其诉讼请求。这一判决结果引发了广泛关注：保险公司在重疾险条款中设置的“治疗方式”和“时间门槛”，究竟属于保险责任范围的界定，还是实质上的免责条款？

确诊尿毒症却因“未透析90天”遭拒赔

2014年4月，吴某某在某保险公司购买了一份国寿康宁终身重大疾病保险（2012版），保险金额为5万元。2016年2月，吴某某因身体不适住院，被诊断为慢性肾衰竭尿毒症期。住院期间，医院为其实施了输尿管逆行留置支架管手术，术后肾功能有所好转，暂时不需血透治疗。此后吴某某又多次住院治疗，但当他向保险公司申请理赔时，保险公司于2016年10月以“本次出险不在合同约定的责任范围内”为由拒绝赔付。

保险公司的拒赔依据，是保险合同利益条款第五条第六项对“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”的定义：指双肾功能慢性不可逆衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。吴某某虽然被诊断为尿毒症期，但因病情暂时不需血透，也未接受肾脏移植手术，因此保险公司认为不满足理赔条件。

一审法院认为，吴某某的肾功能已发生慢性肾衰竭并达到尿毒症期，符合保险条款中约定的重大疾病“终末期肾病”的情形。而条款中“经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”的规定，属于保险公司在病情基础上增加的限制条件，本质上是免责条款。由于保险公司未能举证证明就该条款向吴某某履行了清晰的提示和说明义务，该免责条款对吴某某不产生效力，故判决保险公司支付保险金5万元。

然而，二审法院持不同观点。二审法院认为，保险合同是双方真实意思表示，合法有效。利益条款第五条是对保险责任范围内重大疾病的明确定义，指明各项疾病、疾病状态或手术的符合条件，属于赔付范围、条件的约定，而非免责条款。吴某某虽被诊断为慢性肾衰竭尿毒症期，但其病情不符合条款约定的“90天规律性透析或肾脏移植手术”的条件，因此不在保险赔付范围之内。二审法院据此撤销一审判决，驳回了吴某某的诉讼请求。

专注于保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师指出，重疾险条款中类似“90天透析”的规定，本质上是对疾病严重程度的客观衡量标准，但其适用不应脱离患者实际医疗状况和保险保障的根本目的。当患者已确诊终末期肾病，却因客观原因未能满足透析时长要求时，保险公司一概拒赔的做法值得商榷。法院在审理此类案件时，应当深入探究条款制定的初衷和保险制度的本质。

吴某某的案例反映出重疾险理赔中“条款文字”与“保障实质”之间的张力。当保险条款的机械适用可能导致被保险人无法获得应有保障时，司法如何平衡合同自由与实质公平，仍是一个值得持续关注的命题。对于投保人而言，在购买重疾险时仔细阅读条款、了解理赔条件，在遭遇拒赔时积极寻求专业法律支持，是维护自身权益的重要路径。