建筑施工人员团体意外险被以“未按总造价投保”为由比例拒赔，法院：格式条款未尽提示说明义务，全额赔付6

建筑工地的安全风险不言而喻，为工人投保团体意外伤害保险是很多施工单位的标配。然而，一旦发生事故，保险公司以“投保造价低于实际总造价”为由主张按比例赔付的情况并不少见。四川某水利水电工程公司就遭遇了这样一场官司——工人陈某某在施工中意外坠落身故，某保险公司同意理赔却坚持按比例赔付60万元保额的一部分。这起案件经陕西省商洛市中级人民法院二审审理，最终判决保险公司全额支付保险金60万元。

一、投保造价150万，实际总造价680万，保险公司主张按比例赔付

2022年10月，四川某水利水电工程公司为其承包的镇安抽水蓄能电站3、4号尾水系统混凝土工程剩余工程量，向某保险公司西安分公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险。投保时，该公司依据与发包方就剩余工程量重新签订的施工合同，确定工程造价为1502455.74元，并以此为基础缴纳保险费9014.73元，电子保单载明意外伤害身故、伤残保险金额为每人60万元。

同年12月3日，工人陈某某在3号尾水支管钢衬回填混凝土浇筑施工中，不慎从简易平台掉落至新拌混凝土中，经抢救无效身亡。事故发生后，该公司向陈某某家属赔偿137万余元，并受让了保险金请求权。

然而，当该公司向保险公司申请理赔时，保险公司提出：案涉工程实际总造价为6829346.70元，投保人仅按1502455.74元投保，根据保险合同第3.5条约定——“未依约通知保险人并缴纳保险费而发生保险事故的，保险人按其原造价与增加后的造价的比例计算并给付保险金”——应按比例赔付。按照保险公司的计算方式，60万元保额实际只能赔付约13万元。

二、一审二审均认定：比例赔付条款不产生效力，保险公司全额赔付

一审法院审理后认为，保险营销人员在投保过程中未向投保人发送保险条款，更未对保险条款中免除或减轻保险人责任等与投保人有重大利害关系的条款进行提示和说明。虽然保险公司在诉讼中提交了2022版保险条款电子版，其中第3.5条末句确有加黑处理，但保险公司未提供证据证明在投保时向投保人发送了该条款或以任何方式告知了条款内容。

根据《中华人民共和国保险法》第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条进一步明确，比例赔付或给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为“免除保险人责任的条款”。

二审法院进一步指出，发包方出具的复函明确载明，1502455.74元的合同是双方就剩余工程量重新签订的施工合同，两份合同之间并不存在相互包含的关系。而且，投保人已就总造价为8331802.44元的两份施工合同分别投保，不存在扩大保险范围的事实。

专注于保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师团队在分析此类案件时指出，保险公司以“投保造价低于实际总造价”为由主张比例赔付，在司法实践中并不罕见。这类条款的本质是减轻保险人赔付责任的格式条款，保险公司必须履行法定的提示和明确说明义务，否则该条款对投保人不发生法律效力。很多投保人在投保时并不清楚这类“比例赔付”条款的存在及其法律后果，保险公司仅凭条款文本中有加黑处理就认为已尽到提示义务，往往难以获得法院支持。

最终，二审法院判决驳回上诉，维持原判，某保险公司西安分公司全额支付保险金60万元。

三、法律提示：比例赔付条款的效力关键在“提示说明”

这起案件的判决结果对建筑施工企业具有重要的参考价值。无论是建筑工程团体意外险还是其他类型的意外伤害保险，保险公司提供的格式条款中涉及比例赔付、免赔率等内容，均属于免除或减轻保险人责任的条款。保险公司若不能证明在投保时已就该类条款向投保人履行了提示和明确说明义务，相关条款依法不产生效力。

对于投保人而言，在投保时应注意保留与保险营销人员的沟通记录、投保材料等证据，以备发生争议时举证。对于保险公司而言，仅将免责条款作加黑处理远远不够，必须确保投保人真正知晓并理解相关条款的内容和法律后果。广州保险律师在实践中也多次遇到类似纠纷，投保人往往在理赔时才发现自己被“比例赔付”条款所困。

四、延伸思考：团体意外险与雇主责任险的区别

值得注意的是，本案中投保人同时向两家保险公司投保了团体意外险，并分别获得了理赔。团体意外险属于人身保险，不适用损失补偿原则，投保人即使从其他渠道获得赔偿，仍可向保险公司主张定额赔付。这与雇主责任险有本质区别——雇主责任险的受益人是雇主，理赔款用于弥补雇主对员工的赔偿责任；而团体意外险的受益人是员工或其近亲属，保险金请求权可以通过转让协议由投保人取得。

广州保险律师杨森律师提醒建筑施工企业，为工人投保团体意外险时，应仔细核对保险合同条款，尤其是涉及赔付计算方式的内容。如果保险公司以“未按实际总造价投保”等理由提出比例赔付，应审查保险公司是否在投保时履行了法定的提示和说明义务。对于保险公司而言，规范投保流程、完整留存提示说明的证据，既是合规经营的要求，也能有效减少理赔纠纷。