确诊黏多糖贮积症后被以“遗传性疾病”拒赔，法院判决某保险公司赔付38万余元

重疾险拒赔怎么办？法院：免责条款未明确说明，不产生效力

2016年10月，王某的母亲代某为其在某保险公司投保了终身寿险（分红型）、附加重大疾病保险及医疗保险。其中重大疾病保险基本保险金额为30万元，保障终身。

2019年8月，王某因“黏多糖贮积症Ⅳ型”入住某儿童医院，住院期间实施了“母供女半相合造血干细胞移植术”，共产生医疗费用22万余元，经医保报销后个人支付87527.97元。出院后，王某母亲向保险公司申请理赔重大疾病保险金30万元及住院医疗费用。

然而，保险公司以“黏多糖贮积症Ⅳ型属于遗传性疾病，属于合同免责条款”为由，拒绝赔付。

双方争议焦点集中在两个问题上，王某所患疾病及所实施的手术是否属于理赔范围，以及保险公司对免责条款是否尽到了明确说明义务。

法院经审理查明，涉案保险合同将“重大器官移植术或造血干细胞移植术”列为重大疾病，王某实施的“母供女半相合造血干细胞移植术”属于该范围，应在理赔范围之内。

关于免责条款，法院认为，首先，根据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），黏多糖贮积症Ⅳ型属于内分泌、营养和代谢疾病，而“先天性畸形、变形或染色体异常”一章中并未包含该疾病。其次，保险公司提供的证据不足以证明该移植术系用于治疗黏多糖贮积症Ⅳ型，也不足以证明该疾病属于遗传性疾病。

更为关键的是，免责条款系保险公司为重复使用而预先拟定的格式条款。虽然合同中以黑体标注“遗传性疾病”属于责任免除范围，但并未就遗传性疾病所包含的疾病类型进行列举。保险公司未能提供证据证明其已就“黏多糖贮积症Ⅳ型属于遗传性疾病”向投保人进行过说明。

根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。同时，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条，保险人对其履行了明确说明义务负有举证责任。

最终，法院判决某保险公司支付王某重大疾病保险金300000元及住院医疗保险金85828.3元。

专注于保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师指出，本案的典型意义在于明确了保险公司以“遗传性疾病”免责拒赔时，不仅需要证明该疾病在医学上属于遗传性疾病，还需要证明其在订立合同时已就该具体疾病属于免责范围向投保人作出了明确说明。仅仅在合同中以黑体标注“遗传性疾病免责”远远不够，保险公司还应当对遗传性疾病的具体类型进行列举或解释，否则免责条款对投保人不发生法律效力。

对于投保人而言，遭遇保险公司以“遗传性疾病”“先天性疾病”等理由拒赔时，不应轻易放弃。广州保险律师建议，可首先核查世界卫生组织ICD-10疾病分类，确认所患疾病是否确实属于免责条款所列类别；其次审查保险合同中免责条款的提示和说明是否充分；最后保留好诊断证明、住院病历、费用票据等全部理赔材料，必要时通过诉讼途径维护自身合法权益。