确诊脊髓性肌萎缩症被以“遗传性疾病”拒赔，法院判某保险公司赔付3万元

学生儿童保险拒赔并不少见，但拒赔理由是否成立，不能只看条款里有没有写“遗传性疾病”。周某某母亲刘某某自2018年起连续为周某某投保某学生儿童定期寿险及附加住院费用补偿医疗保险、住院定额给付医疗保险。2021年续保时，保费100元通过微信支付。

2022年3月至4月，周某某因脊髓性肌萎缩症在某医院住院治疗，共支出医疗费175638.57元。申请理赔后，某保险公司以脊髓性肌萎缩症系常染色体隐性遗传病、属于免责条款为由拒赔；即便赔付，也只认可医疗费15000元和住院定额950元。周某某遂起诉，要求按3万元保险金额理赔。

法院审理后首先审查理赔条件是否成就。涉案附加住院费用补偿医疗保险和住院定额给付医疗保险，均将疾病住院治疗纳入保险责任范围。某保险公司主张“遗传性疾病拒赔”，但未能提供证据证明其在周某某投保时，就免责条款向周某某的法定代理人进行过提示和明确说明。根据《保险法》第十七条第二款，对免除保险人责任的条款，保险人未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因此，某保险公司不能据此拒赔。

其次是保险金额争议。合同约定“保险金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明”。周某某连续多年投保同类保险，此前某保险公司曾按单笔上限3万元理赔。现某保险公司主张本次保额为15000元，却未证明续保时与周某某法定代理人重新协商并变更保额。

法院认为，在保险公司继续收取保费、双方形成续保关系的情况下，应认定保额与前期合同一致，一审按3万元确定保险金额并无不当，二审维持原判。

专注于保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师团队认为，本案典型意义在于，“遗传性疾病拒赔”并非保险公司单方说了算。免责条款必须同时满足提示和明确说明义务，尤其在电子投保、微信缴费场景下，保险公司更应留下可验证的告知痕迹。若仅将条款放在链接中，未说明法律后果，法院很可能认定该条款不生效。对于重疾险拒赔怎么办、住院费用补偿医疗险拒赔等纠纷，核心思路同样如此：先审查条款效力，再审查事故是否属于保险责任。

广州保险律师杨森律师提醒，续保保险金额争议也值得重视。保险公司若主张保额从3万元降为1.5万元，应证明与投保人重新协商并载明；一边收保费、一边单方降低保额，往往难以获得支持。杨森律师团队在实务中建议，投保人应保存历年保单、缴费记录、理赔记录、投保页面截图和聊天记录。遇到未如实告知拒赔、既往症拒赔、未开刀治疗达不到重疾标准拒赔、意外险猝死拒赔，以及未告知高血压拒赔、未告知结节拒赔、大小三阳拒赔等健康告知争议，也不要只盯拒赔通知书，而应围绕提示说明义务、因果关系、理赔惯例等组织证据。