少儿确诊难治性癫痫遭遗传性疾病拒赔 二审法院维持重疾险赔付判决

——基因新生突变无家族遗传，不满足免责条款 “垂直传递” 要件

少儿重疾险是很多家庭为孩子配置健康保障的核心选择，但少儿特有的基因变异类疾病，极易引发重疾险遗传性疾病拒赔纠纷。某法院近期审结一起二审人身保险合同案件，一名未成年人确诊难治性癫痫，保险公司以疾病属于遗传性疾病为由，拒绝赔付重疾保险金、拒绝豁免后续保费。经过一审、二审审理，法院最终判决保险公司全额支付 50 万元重疾保险金，并按照合同约定豁免剩余全部合规保费。

2017 年，投保人陈某某为女儿何某某投保了某保险公司少儿综合人身保险组合，主险搭配多款附加重疾险、保费豁免险，其中少儿特定重疾的基本保险金额为 50 万元，保障期限为终身。2018 年起，何某某开始出现抽搐、惊厥、意识丧失等症状，家长带着孩子辗转多家三甲医院就诊，最终被确诊为婴儿严重肌阵挛癫痫，也就是临床中俗称的 Dravet 综合征，属于典型的难治性癫痫。此后多年，孩子长期规律服用多种抗癫痫药物，但病症始终无法得到有效控制，发作频次较高。2025 年，家属整理全部病历、检查报告后，向某保险公司提出重疾理赔以及保费豁免申请，却收到了拒赔通知书。

某保险公司提出两项核心拒赔理由，也是此类案件中保险公司的常见抗辩逻辑。第一，根据基因检测报告显示，患儿体内存在基因变异，该变异起源于生殖细胞或受精卵阶段的遗传物质异常，按照保险条款定义，属于遗传性疾病，而遗传性疾病位列合同免责范围，保险公司无需承担赔付责任。第二，保险条款对 “严重癫痫” 设置了明确理赔门槛，要求是特定类型的强直阵挛性发作，且经药物长期治疗无效，保险公司认为患儿的发作类型与条款要求不符，未达到重疾理赔标准。同时，保费豁免责任依附于重疾赔付，因此一并拒绝豁免后续保费。一审法院判决支持投保人诉求后，保险公司不服结果，向上一级法院提起上诉。

庭审过程中，被上诉人家属作出针对性抗辩：基因检测报告明确标注，患儿的基因变异属于新生突变，患儿父母经检测均未发现同类基因变异，家族中也无同类遗传病史，并不具备遗传性疾病 “亲代向后代传递” 的核心特征，因此不应适用遗传性疾病免责条款。此外，长达七年的门诊、住院、急诊病历及抢救记录，足以证明患儿长期用药后癫痫依旧反复发作，完全满足重疾险约定的理赔条件。

二审法院全面核查证据后，确认一审认定的全部事实，并针对两大争议焦点逐一作出裁判。针对重疾理赔标准问题：保险条款要求理赔需提供 6 个月以上病历，证明病症经药物治疗无效且反复发作。本案中何某某从 2018 年确诊至申请理赔，病程长达七年，多家医院的诊疗记录、急诊抢救文书均记载患儿存在全身性大发作、惊厥持续状态等情形，长期药物干预并未控制病情，完全符合合同约定的重疾理赔条件，保险公司主张 “未达理赔标准” 缺乏事实依据。

针对遗传性疾病免责这一核心争议：案涉保险条款对遗传性疾病作出双重限定，一是病因由遗传物质突变引发，二是 “通常具有由亲代传至后代的垂直传递特征”，两项条件需同时满足才能适用免责。结合基因检测报告与家族病史来看，患儿基因为新生突变，父母无相关变异、家族无遗传史，不具备 “垂直传递” 的要件。双方对条款理解产生分歧，根据《保险法》中格式条款不利解释原则，应当作出有利于被保险人、受益人的解释，因此患儿所患疾病不在免责范围内。

最终二审法院判决：驳回保险公司上诉，维持原判。某保险公司需在规定期限内向被保险人支付 50 万元少儿特定重疾保险金，同时按照合同约定，豁免案涉保险合同自 2024 年 7 月起，剩余各期主险及附加长险的保险费。

广州保险律师针对这起少儿重疾险拒赔案件作出专业评析，保险免责条款的解读必须严格遵循原文，不能断章取义、片面截取内容扩大免责范围。在涉及基因变异、先天性疾病、遗传性疾病的理赔争议中，法院会完整审查条款的全部限定条件，新生基因突变与家族遗传性突变在法律认定、理赔判定上有着明确界限，保险公司不能简单将所有基因变异疾病一概归为免责范畴。

少儿重疾险保障周期长、条款体系复杂，遗传性疾病、先天性畸形、特定重疾释义等内容，是投保人和保险公司最容易产生分歧的板块。多年从事保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师结合多年实务经验给出建议：家长为孩子选购少儿重疾险时，务必重点研读免责条款、重疾定义两大核心内容，提前理清理赔门槛与免责边界；一旦遭遇拒赔，要第一时间收集完整病历、基因检测报告、家族病史证明等证据，区分疾病类型，依托法律规则理性维权。

这起二审案件再次重申了保险免责条款的适用原则：条款内每一项限定条件都具备同等法律效力，保险人无权随意拆分解读。对于有子女的家庭而言，配置少儿重疾险不仅要关注保障额度、疾病种类，更要吃透条款细节；发生理赔纠纷时，学会运用法律武器，才能切实守护家庭的保险权益。