肺错构瘤被认定先天性畸形拒赔 医疗险理赔纠纷法院判决赔付医疗费

——电子投保未充分解读免责条款，保险公司拒赔被判不成立

近年来，医疗险理赔纠纷中，保险公司以 “先天性疾病、先天性畸形” 为由拒赔的情况屡见不鲜。不少投保人投保后确诊相关疾病，申请理赔却被直接驳回，双方协商无果后最终走向诉讼。近日某法院审理了一起典型案件，投保人肖某某因肺错构瘤住院治疗，向某保险重庆分公司申请理赔后，被保险公司以疾病属于先天性畸形为由拒绝赔付。法院结合《保险法》相关规定作出判决，认定保险公司未履行法定义务，拒赔理由不成立。

2025 年 2 月，肖某某为自身投保了一款百万医疗保险，保险期限为一年，累计保额 220 万元。2026 年 2 月，肖某某因肺错构瘤入住当地医院接受治疗，本次住院及配套门诊共计产生三万余元医疗费用。治疗结束后，肖某某按照保险公司要求提交病历、缴费单据等全套理赔材料，本以为能顺利拿到理赔款，却收到了正式拒赔通知。

某保险重庆分公司阐述了详细拒赔依据：案涉医疗保险条款中明确设置责任免除内容，约定被保险人因先天性畸形、变形引发的医疗费用，保险公司不承担赔付责任。条款释义部分进一步说明，先天性畸形需参照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）界定。保险公司主张，肺错构瘤是胚胎发育阶段形成的组织畸形，在 ICD-10 分类中归属于先天性发育异常，完全契合免责情形。同时保险公司提出，合同内免责条款均采用加粗字体标注，肖某某也在电子投保单上签字，确认已阅读并理解全部条款，公司已完成提示与说明义务，拒赔行为合法合规。

本案的核心争议焦点，在于保险公司是否依法履行了免责条款的提示义务与明确说明义务，这也是绝大多数人身保险拒赔案件的核心矛盾。肖某某认为自己全程线上电子投保，投保页面并未展示完整的 ICD-10 疾病分类内容，作为普通投保人，根本无法知晓肺错构瘤会被归类为先天性畸形，相关免责条款对自己不产生约束力。

法院审理后作出清晰认定：根据《中华人民共和国保险法》规定，保险人采用格式免责条款时，不仅要通过字体、符号等方式作出醒目提示，还必须向投保人作出普通人能够理解的通俗解读；未履行上述两项义务的，免责条款不具备法律效力。首先，案涉条款将 “先天性畸形” 指向 ICD-10 分类的释义内容，未做加粗、标红等显著处理，未能起到有效提示作用。其次，ICD-10 疾病分类体系庞大、专业术语晦涩，保险公司既没有在保险合同中附随相关分类内容，也未告知投保人查询、查阅的渠道。结合电子投保的形式，保险公司也无法举证，曾通过网页、音频、视频等形式，向肖某某解读过该专业免责条款的含义与法律后果。即便肖某某在投保单上签字确认，也仅能证明完成投保流程，不能直接推定保险公司履行了明确说明义务。

在理赔金额核算环节，法院结合医保报销记录、医疗票据，按照合同 1 万元免赔额的约定，扣减陪伴费、营养相关费用后，最终判定保险公司需向肖某某赔付医疗费用保险金 18749.07 元。对于肖某某主张的异地医院门诊费用，因保险合同明确约定住院前后门急诊费用仅限同一家就诊医院，该部分诉求未得到法院支持。

多年处理保险案件的杨森律师结合本案分析，如今电子投保已经成为保险销售的主流模式，不少保险公司单纯依靠 “投保人签字确认” 来规避自身的法定义务，但从各地司法判例来看，法院普遍区分 “形式签字” 与 “实质说明”。面对医学分类、专业疾病界定这类高门槛免责条款，保险人不能只引用外部行业标准，必须用通俗语言向普通投保人讲清条款边界，否则就要承担不利后果。

线上投保时，普通消费者很难逐字研读动辄数十页的保险条款，这也为后续理赔纠纷埋下隐患。专注于保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师提醒广大投保人，线上选购医疗险、重疾险等人身保险产品时，切勿盲目点击确认、一键完成投保。如果条款中提及外部医学标准、行业分类等专业内容，一定要主动向保险工作人员询问具体含义，并留存沟通记录；若投保过程中无法查看完整条款及解读内容，可暂缓投保，从源头降低理赔风险。

本案作为典型的医疗险先天性疾病拒赔案例，也为保险行业划定了合规红线：格式免责条款的效力，不能仅凭投保人签字认定，保险公司必须切实履行提示与明确说明的法定义务。而投保人遭遇不合理拒赔时，也可以收集完整证据，通过诉讼途径维护自身合法权益。