确诊遗传代谢病并实施肝移植遭重疾险拒赔，法院判令保险公司赔付85万

——保险合同遗传性疾病免责条款的司法认定典型案例解析

近年来，少儿重疾险凭借全面的保障范围，成为众多家庭为孩子配置健康保障的首选。但当被保险人患上罕见代谢类疾病并申请理赔时，重疾险遗传性疾病拒赔的纠纷屡屡出现。近日广州市中级人民法院审结的一起保险合同纠纷案，就围绕罕见病、遗传病界定、免责条款效力三大核心问题展开拉锯，案件审理思路和裁判结果，也为同类保险理赔纠纷提供了重要参考。

2019 年，投保人陈某某为女儿黄某某投保某保险公司旗下少儿终身寿险及多款附加重疾险产品，按期缴纳保费后，保险合同正式生效。合同明确约定，重大器官移植术属于重疾保障范畴，同时将 “遗传性疾病、先天性畸形” 等情形列为保险人免责事项。2020 年，黄某某身体出现严重不适，经多家医院检查，最终确诊为鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症，伴随高氨血症、肝衰竭、肝性脑病等并发症。因肝脏功能完全衰竭，医院为黄某某实施了同种异体原位肝移植手术，而该手术恰好落在重疾险约定的赔付范围内。

治疗结束后，陈某某依照流程向某保险广东分公司提交理赔材料，希望按照合同约定领取重疾保险金、陪护金，并申请豁免后续保费。但保险公司出具了拒赔通知书，核心理由为：黄某某所患鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症在医学上属于遗传性代谢病，符合保险合同的免责约定，因此无需承担理赔及保费豁免责任，仅向投保人退还了保单现金价值 1015.5 元。双方协商无果，黄某某一方诉至法院，要求保险公司赔付合计 86 万元保险金，并继续履行保险合同、豁免剩余保费，由此拉开了这场鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症拒赔纠纷的诉讼序幕。

本案自一审至二审，始终围绕两大争议焦点展开：其一，案涉遗传性疾病免责条款是否具备法律效力；其二，患儿所患疾病是否属于保险合同定义的遗传性疾病。

保险公司主张，投保全程有银行工作人员及保险专员讲解条款，投保人签署了《免责条款说明书》《投保提示书》等文件，投保过程还进行了全程录音录像与事后电话回访，且免责条款内容均做了加黑加粗处理，足以证明已完整履行提示和明确说明义务，免责条款理应生效。一审法院则持不同观点：虽然免责条目进行了格式突出，但保险合同底部对 “遗传性疾病” 的释义字体过小，未单独作出有效提示，普通投保人难以留意并理解释义内容，因此认定保险人未完成法定说明义务，该免责条款不产生法律效力。同时结合基因检测报告，患儿的致病基因并未在父母体内检出，不具备合同中 “亲代垂直传递” 的遗传病特征，最终判决保险公司全额赔付 86 万元并豁免后续保费。

案件进入二审后，广州中院重新核查全案证据并作出部分改判。二审法院结合全套投保资料、录音录像、投保人亲笔签字文件等证据，纠正了一审对条款效力的认定，确认保险公司已依法履行提示与说明义务，免责条款本身合法有效。但在疾病定性这一关键问题上，法院依旧秉持格式合同解释原则：保险合同由保险公司单方拟定，当双方对条款理解出现分歧时，应当作出有利于被保险人的解释。结合基因测序报告，黄某某的致病基因为自身新发突变，并不满足合同中 “由亲代传至后代” 的核心要件，因此保险公司以遗传性疾病拒赔的主张无法成立。最终二审法院扣除已退还的 1015.5 元现金价值，判令保险公司支付保险金 858984.5 元，同时维持豁免剩余保费、合同继续履行的判决。

广州保险律师表示，这起案件是罕见病重疾险理赔的典型案例，清晰区分了 “医学层面的遗传病” 与 “保险合同约定的遗传病” 两个不同概念，也是当前保险纠纷中最容易产生认知偏差的地方。很多投保人乃至部分从业者会直接将医学诊断结论等同于保险条款定义，但二者的评判标准、构成要件存在明显区别，这也是多数拒赔矛盾的根源所在。

专注于保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师结合过往办案经验谈到，面对重疾险拒赔怎么办这一普遍问题，当事人首先要守住两个维权关键点：一是核查保险公司是否完整履行免责条款的提示、说明义务，这是免责条款能否约束双方的法定前提；二是严格对照保险合同原文解读免责事由，不能单纯以医学诊断、行业通用分类作为理赔判定依据。即便某类疾病在医学领域被划定为遗传病，只要与保险合同约定的要件不符，保险公司就无权拒绝理赔。

针对普通投保人，杨森律师团队也给出了实操建议。首先，投保人身险产品时，务必重点阅读免责章节，对于遗传性疾病、既往症、先天性疾病等高频免责内容，若条款释义晦涩难懂，一定要要求工作人员逐一讲解，并留存沟通记录、录音等证据。其次，遭遇保险公司以遗传性疾病拒赔时，不要轻易接受拒赔结果，及时整理保险合同、病历、基因检测报告、诊断证明等全套证据，梳理条款与病情的匹配度。最后要明确，格式保险合同受法律倾斜保护，双方对条款存在争议时，司法实践中普遍会作出不利于保险公司的解释，这是投保人维权的有力法律支撑。

纵观整起案件，这份二审判决也为同类遗传性疾病保险拒赔纠纷树立了裁判标杆。对于保险机构而言，除了规范投保环节的流程，更应优化条款表述，减少语义模糊的内容；对于普通家庭来说，选购少儿重疾险不能只关注保障病种和保额，也要读懂免责规则，筑牢自身的权益防线。一旦遇到不合理拒赔，积极通过诉讼、协商等合法途径维权，才能最大程度发挥保险的风险保障作用。