尿毒症重疾险被以未如实告知拒赔，法院判决赔付10万元

——尿毒症确诊后遭重疾险拒赔，未如实告知不成立，法院判令保险公司全额赔付

近年来，尿毒症、终末期肾病等重大疾病的保险理赔纠纷频发，不少患者在最需要经济支持时，却遭遇保险公司以“未如实告知既往病史”“未达理赔标准”等理由拒赔。近期多份司法判例显示，只要被保险人所患疾病符合合同约定的重大疾病范畴，且不存在故意隐瞒重大既往症的情形，保险公司不能随意拒赔。

李某某为自己投保了一份终身重疾险，附加提前给付重疾保障，基本保额10万元。投保后，李某某按时缴纳保费，保险合同持续有效。不久后，李某某因身体严重不适入院治疗，被多家医院确诊为慢性肾衰竭、尿毒症期，需长期依靠血液透析维持生命，病情已达到终末期肾病的医学标准。李某某持诊断证明、住院病历、透析记录等完整材料向保险公司申请理赔，却收到拒赔通知书。

保险公司拒赔理由主要有两点：一是李某某投保前曾有脑梗塞、高血压等病史，投保时未如实告知，违反健康告知义务；二是李某某所接受的透析治疗未达到合同约定的90天规律性透析要求，不符合终末期肾病的理赔标准。双方协商无果，李某某将保险公司诉至法院，请求判令赔付重疾保险金10万元及相关医疗费用。

法院审理后认为，本案争议焦点集中在两方面：一是未如实告知能否成立；二是疾病状态是否达到理赔条件。首先，李某某本次出险疾病为慢性肾衰竭尿毒症，与投保前的脑梗塞、高血压无直接因果关系，保险公司未能举证证明未告知事项足以影响承保决定或提高费率，且李某某不存在故意隐瞒的主观恶意。其次，终末期肾病属于对生命健康构成重大威胁的疾病，合同中关于90天透析的约定属于格式条款，对条款理解存在争议时，应作出有利于被保险人的解释。李某某已确诊尿毒症并持续透析，病情严重程度符合普通人对重大疾病的认知，保险公司不能以天数细节严苛拒赔。

多年从事保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师指出，重疾险理赔中，保险公司常以未如实告知、未达条款标准作为拒赔借口，但司法实践中并非所有未告知都能成为拒赔理由。投保人的告知义务限于保险公司明确询问的范围，并非所有既往病史都需主动申报，且未告知事项需与保险事故存在因果关系、足以影响承保决定，拒赔理由才能成立。

对于终末期肾病、尿毒症等疾病，法院通常会结合医学常识与合同目的综合判断，不会机械套用条款细节。重疾险的核心功能是为严重疾病提供经济支持，若被保险人已确诊危及生命的重大疾病，仅因治疗天数、表述细节等被拒赔，明显违背保险保障初衷。

最终，法院判决保险公司解除合同行为无效，限期向李某某支付重大疾病保险金10万元及相应医疗保险金，案件诉讼费用由保险公司承担。

广州保险律师提醒，重疾险被拒赔后，投保人不要轻易放弃维权。重点核查拒赔理由是否合法、保险公司是否尽到提示说明义务、未告知事项与出险疾病是否关联、格式条款是否存在不合理限制。符合条件的案件，通过诉讼大概率能获得支持，切实维护自身合法权益。