任高扬杨森律师团队律师
——建筑工地10级伤残被以“非劳动关系”拒赔，法院：特别约定优先，保险公司须承担保险责任
在建筑工程团体意外伤害保险的理赔纠纷中，“谁是被保险人”常常成为争议焦点。尤其是当保险条款与保单载明内容不一致时，保险公司往往以格式条款为由拒绝赔付。本文结合成渝金融法院2025年度十大保险纠纷典型案例，分析意外险拒赔的法律应对策略。
基本案情：工地拆模工受伤10级伤残，保险公司以“无劳动关系”拒赔
2021年4月，某施工项目总包方作为投保人向某保险公司投保建筑工程团体意外伤害保险。保险条款约定：被保险人应为与施工企业建立劳动关系的人员。但保险单中明确载明：“若工程有劳务分包、专业分包包含在保险合同范围之内”“本保险承保的人员及范围为：保险投保项目所在的施工区域、指定的生活区之间范围的工作及施工人员。”
后总包方将劳务分包给某劳务公司，拆模劳务又被层层分包给王某，王某招聘周某某到项目工程做拆模。周某某在作业时不慎被掉下的钢管砸伤左脚，被认定为工伤，10级伤残。某劳务公司向周某某支付13.8万元赔偿款后，周某某将意外伤害保险的权益转让给某劳务公司。某劳务公司向某保险公司要求支付伤残保险金8万元，遭到保险公司以“周某某与施工企业无劳动关系”为由拒赔。
法院裁判：保单特别约定优先于格式条款，保险公司应赔
一审法院驳回了某劳务公司的诉讼请求。但成渝金融法院审理认为：保险条款属于一般性格式约定，而保险单是投保人与保险人针对特定事项达成的个性化合意，属于特别约定。当保险单和保险条款不一致时，应优先适用特别约定。
本案中，保险单并未要求被保险人必须与施工企业建立劳动关系，只要求被保险人是案涉工地的施工人员。周某某作为案涉工地的实际施工人员，应被认定为被保险人。最终，法院改判某保险公司向某劳务公司支付伤残保险金8万元。
典型意义：意外险“未建立劳动关系”拒赔，不能对抗特别约定
本案是一起典型的“意外险猝死拒赔”之外的“意外险工伤拒赔”场景。许多保险公司在理赔时，会以“未如实告知”“既往症拒赔”“未开刀治疗达不到重疾标准拒赔”等理由拒绝赔付，而在建工险中，“未建立劳动关系”则是常见拒赔理由之一。
但在本案中，法院明确：只要保险单中明确承保范围为施工人员，即使保险条款中要求“建立劳动关系”，保险公司也不能以此为由拒赔。这一规则同样适用于其他险种，例如“重疾险拒赔怎么办”中常见的“未告知结节拒赔”“大小三阳拒赔”“未如实告知高血压拒赔”等情形，核心在于审查特别约定是否优先于格式条款。
法律提示：发生保险拒赔，如何应对“格式条款”与“特别约定”冲突？
专注于保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师团队指出：投保人在投保时应重点关注保险单中的特别约定内容，尤其是承保范围、免责条款等。一旦发生保险事故，保险公司以保险条款中的一般性约定为由拒赔，但保险单中有更宽泛的约定，投保人或受益人可主张“特别约定优先”。
此外，若保险公司以“未尸检死因不明拒赔”或“未达到理赔标准拒赔”等理由拒绝赔付，建议及时收集保险单、保险条款、事故证明、医疗记录等证据，必要时寻求专业法律人士协助。
在实践中，广州保险律师提醒广大投保人和施工企业：对于劳务分包、临时用工人员，务必在投保时明确其是否纳入保险单的“施工人员”范围，避免事后被保险公司以“无劳动关系”或“未如实告知”等理由拒赔。
结语
本案为建筑行业意外伤害保险纠纷提供了重要参考：保险单中的特别约定，是对格式条款的个性化补充，具有优先效力。保险公司不能以格式条款中的一般性规定，否定双方在保险单中达成的真实合意。
如您在工程保险、意外险、重疾险等理赔中遇到类似“保险公司以未达理赔标准拒赔”或“以未如实告知拒赔”等问题，建议参考本案判决逻辑，积极维权。