未达到“重大疾病”赔付标准遭保险公司拒赔？法院：就医无效后死亡，推定为重疾，赔付！

2017年11月1日，原告刘某通过保险公司业务员的推销，为其时年3岁多的女儿王某（被保险人）向被告某人寿公司四川分公司投保了“青少年重大疾病保险（C1款）”，刘某本人为投保人和身故保险受益人。保险合同于次日生效，保险期间为终身。原告按约支付了首年保费，并于2018年11月12日续交了第二年保费。

2019年3月16日，被保险人王某因身体不适（咳嗽、发热）入住当地县中医院治疗，初步诊断为支气管肺炎、水肿待查等。因病情加重，于次日转院至市中心医院。在到达市中心医院前约20分钟，王某突发呼吸、心跳骤停，经入院抢救约30分钟无效，于3月17日晚被宣布临床死亡，《居民死亡医学证明（推断）书》载明死亡原因为疑似爆发性心肌炎、重症肺炎。王某遗体于3月18日火化。

原告向被告申请身故保险金及医疗费赔偿，遭被告以“不构成赔偿条件”为由拒绝，遂诉至法院。

保险公司的具体意见

保险公司认为，根据原告提交的医疗记录，被保险人王某生前所患疾病仅为支气管肺炎和水肿，未达到保险合同约定的“重大疾病”赔付标准，因此其死亡不属于保险责任范围。此外，原告未投保医疗险，故其医疗费赔偿请求缺乏合同依据。

法院的意见

法院并未采纳保险公司的意见。

法院认为，尽管被保险人死因未经尸检明确，但法院结合其病情发展迅速、抢救无效死亡的事实，推定其“身患重疾”，否则不至于出现无法救治并死亡的后果。

因此，法院认定被告应按照保险合同中的“未成年人身故保险金”条款，在扣除被保险人已参保的其他死亡保险金额后，向原告支付身故保险金195,000元。对于医疗费的诉讼请求，法院未予支持。