确诊骨髓异常增生综合征伴ZRSR2突变后被以“疾病编码不符”拒赔，法院判决某保险公司赔付20万元

买重疾险，图的就是万一得病有保障。可真的确诊了恶性血液病，保险公司却以疾病编码不符为由拒绝赔付——这样的遭遇，就发生在投保人张某身上。

——案情回顾：一个编码竟成拒赔理由

2023年6月，张某为其丈夫王某投保了一份重大疾病保险，保额20万元。保险条款约定，“恶性肿瘤——重度”需符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）相关标准，编码不一致时以ICD-O-3为准。

2024年5月，王某被确诊为“骨髓异常增生综合征伴ZRSR2突变”，属于一种恶性血液病。然而，当张某拿着诊断书向某保险公司申请理赔时，却遭到了拒赔。保险公司的理由是：该疾病在ICD-O-3中的形态学编码为“1”（动态未定型肿瘤），不属于合同约定的“恶性肿瘤——重度”范畴。

“专科医生明明出具了恶性肿瘤诊断，保险公司却拿一个编码说事，20万元难道就这样打了水漂？”张某无法接受，遂以王某名义向长沙市天心区人民法院提起诉讼。

——法院判决：穿透形式审查，注重实质判断

法院经审理后明确指出，本案争议焦点在于王某所患疾病是否符合保险合同约定的重大疾病给付条件。案涉保险合同关于重大疾病的认定标准系双方真实意思表示，合法有效。经审查，王某所患“骨髓异常增生综合征伴ZRSR2突变”在ICD-O-3中的形态学编码应按“3”认定，属于“恶性肿瘤——重度”范畴。此外，王某后续住院时，专科医生在出院诊断中亦明确列明“恶性肿瘤中医治疗”，进一步印证了其疾病性质。

据此，法院认定某保险公司的拒赔理由不能成立，判决其向王某支付保险金20万元。

天心区法院承办法官董娟娟表示，法院并未机械地采纳保险公司对疾病编码的单方解释，而是结合病理诊断、专科医生意见等多份证据，对疾病性质进行实质性审查，认定涉案疾病符合“恶性肿瘤——重度”的特征，切实保护了被保险人的合法权益。

——律师评析：疾病编码争议背后的法律逻辑

针对本案反映出的重疾险理赔典型问题，专注保险领域法律服务的广东任高扬律师事务所杨森律师团队认为，保险公司以单一编码为由拒赔的做法，在司法实践中正面临越来越多的否定性评价。

杨森律师团队从三个维度进行了深入分析：

第一，健康保险诊断标准需符合通行医学实践。 根据《健康保险管理办法》第二十三条，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。本案中，专科医生已明确诊断王某所患疾病为恶性血液病，某保险公司仅凭单一编码否定医学诊断结论，实质上违反了上述规定。

杨森律师团队有律师指出，ICD编码体系在临床应用中本身就存在一定弹性和争议空间，部分疾病在不同时期的编码归属可能发生变化，甚至不同医疗机构对同一疾病的编码认定也存在差异。保险公司选择性地采信最有利于自身的编码解释，在理赔实务中极易引发争议。 这也是当前保险公司重疾险拒赔纠纷中较为常见的一类争议类型。

第二，格式条款存在歧义时应做有利于被保险人的解释。 根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。当合同约定的编码标准本身允许不同解读时，法院将采用对被保险人有利的解释，以平衡保险公司与消费者之间的信息不对称。

近年来，在对公开的保险拒赔纠纷案例研究过程中，团队注意到多个地区法院在处理类似编码争议时均走向一致——即当保险条款引用的医学分类标准存在理解分歧时，法院倾向于结合临床诊断实际情况进行实质判断，而非机械套用单一编码规则。 如天津法院曾在一起卵巢交界性肿瘤重疾险拒赔案中，运用不利解释原则，认定“交界性肿瘤具有恶性特征，属于合同保障范围”，判决保险公司赔付50万元。

第三，格式条款涉及责任限制时须履行明确提示说明义务。 法院指出，当保险公司设定的理赔条件超出通常医学诊断标准时，该条款可能被认定为免除或减轻其责任的格式条款，保险公司需履行明确的提示说明义务。如果某保险公司未在投保时对编码适用规则向投保人进行充分说明，相关条款的约束力将受到限制。

——实用指南：遭遇同类拒赔如何应对

结合本案的裁判要旨与法律依据，被保险人在面对类似“疾病编码不符”拒赔情形时，可从以下几个方面依法维权：

一是完整保存诊疗证据。 出险后注意保存完整的诊疗记录，特别是载明疾病编码的病理报告、出院小结、专科医生诊断证明等，这些都是理赔乃至诉讼的关键依据。

二是及时获取专业医学和法律支持。 疾病编码争议涉及医学与法律交叉领域，建议在收到拒赔通知后，尽早寻求保险领域专业律师的帮助，分析拒赔理由是否合理，评估通过协商、投诉或诉讼维权的可行性。

三是坚持实质性判断标准。 在诉讼或协商中，可援引《健康保险管理办法》第二十三条及《保险法》第三十条，主张以通行医学诊断标准为依据、以有利于被保险人的方式解释合同条款。同时，可申请调取同类理赔案例，证明保险公司存在对同类疾病差别对待的情形。

本案的判决意义不仅在于个案正义，更在于向保险行业传递了清晰信号：重疾险的保障功能不应被复杂的编码体系架空，保险公司须以诚信为本，科学合理拟定条款，审慎审核理赔。司法裁判在厘清合同条款本义的同时，始终坚守保护弱势方合法权益的立场，让保险制度回归“保障”本源，使重疾险真正发挥社会保障“稳定器”的作用。