任高扬杨森律师团队律师
——心脏病支架手术被以不符合重疾定义拒赔，法院判决保险公司赔付10万元保险金
重疾险条款中对重大疾病的定义较为专业，很多患者确诊心脏病并接受支架手术后，申请理赔却被保险公司以“不属于合同约定的心脏病”“未实施开胸手术”等理由拒赔。司法实践中，法院会按照通常理解解释格式条款，优先保护被保险人利益。
李某某投保了一份康宁终身重疾险，保额5万元，合同约定确诊重疾按基本保额二倍赔付，即10万元，同时豁免后续保费。投保十余年间，李某某按时缴纳保费，合同持续有效。投保后第十六年，李某某突发身体不适，住院治疗被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征、不稳定性心绞痛，医院为其实施心脏支架手术，置入支架两枚。
术后李某某向保险公司申请理赔，保险公司却出具拒赔通知书，称李某某所患疾病及手术不符合合同约定的重大疾病范围。合同条款将心脏病限定为心肌梗塞，要求同时满足心电图异常、心脏酶素升高、典型胸痛三个条件，冠状动脉旁路手术特指开胸血管搭桥，支架手术不在保障范围内，因此拒绝赔付，也不同意豁免保费。
李某某认为，自己所患心脏病严重影响生命健康，支架手术是重大治疗方式，理应属于重疾险保障范围，保险公司拒赔过于苛刻，遂诉至法院，请求判令赔付保险金10万元并豁免后续保费。
法院审理认为，案涉保险合同为保险公司提供的格式条款，条款对心脏病、手术方式进行严格限定，缩小了保障范围，减轻保险人责任，与一般公众对重大疾病的认知不符。根据保险法第三十条规定，采用格式条款订立的合同，双方对条款有争议的，应当按照通常理解予以解释；有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
多年从事保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师团队分析，重疾险条款中部分老旧定义已不符合现代医学发展，心脏支架、介入治疗等微创手术创伤小、效果好，已成为主流治疗方式。保险公司仍以“开胸”“特定手术方式”作为理赔门槛，属于不合理限制保障范围，法院通常不予支持。
本案中，李某某所患冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征，病情严重程度符合普通人对重大疾病的理解，心脏支架手术属于重大治疗行为，应认定为合同约定的重大疾病。保险公司拒赔理由不能成立，应按约定赔付保险金并豁免后续保费。
最终，法院判决保险公司限期赔付李某某保险金10万元，自赔付之日起，李某某免交后续各期保费，案件诉讼费用由保险公司承担。
广州保险律师提醒，重疾险理赔中，若保险公司以疾病定义、手术方式、治疗手段等格式条款拒赔，投保人可主张条款理解争议，要求作出有利于己方的解释。随着医学进步，微创手术已成为重疾治疗主流，法院裁判倾向于保护被保险人合理期待，否定不合理的理赔限制。遇到此类拒赔，可委托专业保险律师维权，提高胜诉概率。