触电高处摔落受伤致七级伤残，保险公司比例仅赔付40%？法院：需全赔！

2020年8月，宁夏某实业有限公司为其员工祝某等151人向中国某财产保险股份有限公司某中心支公司投保了团体人身意外伤害保险，保险单载明意外身故、残疾保险金额为每人30万元。

2020年9月，祝某在工作过程中因触电从高处摔落受伤，后被鉴定为七级伤残。保险公司在理赔时，依据其内部《人身意外伤害保险（2022版）条款》中关于伤残等级对应赔付比例的规定，按七级伤残40%的比例赔付了12万元伤残赔偿金。

被保险人祝某则认为应按照保险单载明的30万元全额赔付，双方产生争议，遂起诉要求保险公司支付剩余18万元赔偿金。

保险公司的意见

保险公司认为，保险合同中关于伤残等级对应赔付比例的约定属于“保险责任条款”，而非“责任免除条款”，因此无需履行《保险法》第十七条规定的提示和明确说明义务。

其次，认为保险金额（基数）是双方协商确定，赔付比例是根据伤残程度轻重设定的给付标准，并未排除或减轻投保人的权利，不属于“比例赔付”范畴。

最后，双方确定的投保单中已有“投保人声明”并加盖公章，属于续保业务，应认定其已履行交付条款及说明义务。

法院的意见

历经审理，一审和二审法院均未采纳保险公司的抗辩理由。

法院认定，伤残比例赔付属于“比例赔付”条款，应认定为免除或减轻保险人责任的格式条款。

《保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，明确指出“比例赔付或者给付”属于“免除或减轻保险人责任的条款”。

法院认为，按照伤残等级比例赔付，实质上限制了赔偿金额，缩小了保险责任范围，属于典型的格式条款中限制赔偿责任的情形。

此外，法院还认为，投保单中有“投保人声明”并加盖公章，但该声明内容笼统，不能证明保险公司已就“比例赔付”这一具体条款向投保人作出明确说明。

保险公司未能提供证据证明其已向投保人交付了载有比例赔付内容的保险条款，尤其是在投保时间为2020年的情况下，提交的却是2022年版条款，更无法证明条款已交付并说明。

法院认为，若未经说明即将比例赔付条款强加于投保人，将明显加重其风险责任，违背诚信与公平原则。

故判决保险公司应按照保险单载明的30万元金额全额赔付伤残保险金。