垂体瘤被拒赔？没手术保险公司拒赔轻症怎么办？找律师胜诉案例参考！

2021年1月9日，原告李某向某甲保险公司投保《某安人寿爱守护（至尊保）终身重大疾病保险》，主险基本保额25万元，附加两全保险，年缴保费合计10945元，缴费期20年。合同约定轻症疾病（含脑垂体瘤）可获赔基本保额45%（即11.25万元），并豁免后续保费。

2024年1月，原告经某市医院及某大学某医院确诊为“垂体瘤、高泌乳素血症”，医生建议药物治疗并定期复查。原告据此向保险公司（后由某乙保险公司受让业务）申请轻症理赔及保费豁免。

被告以合同条款“脑垂体瘤需实际接受手术或放射治疗”为由拒赔，认为原告仅采用药物治疗不符合理赔条件。

然而，法院并未采纳保险公司的意见。法院认为，只要确诊合同约定的轻症疾病（垂体瘤）即触发理赔责任，治疗方式并非认定疾病严重程度的核心要件。原告的医疗诊断符合合同对“轻症疾病”的定义范围。

法院判决被告保险公司支付轻症保险金11.25万元（25万×45%），并豁免2025年至2041年全部续期保费。由被告负担案件受理费1275元。

笔者认为，司法实践中，法院倾向于否定强制限定治疗方式的条款效力，强调尊重医学专业意见及患者治疗选择权。建议遇到此类理赔问题的被保险人，尽量通过司法程序主张权利。